2.2 Prestations servies par l'INSS
En vue de mieux protéger les droits du travailleur
salarié le législateur congolais à prévu les
prestations à la charge de l'Institut National de Sécurité
Sociale que sont :
1. Les soins médicaux nécessités par la
lésion résultant de l'accident du travail ; Ces soins
médicaux comprennent :
a) l'assistance médicale et chirurgicale ;
b) les examens médicaux, radiographiques, les examens
de laboratoire et les analyses ;
c) la fourniture de produits pharmaceutiques ;
d) l'entretien dans un hôpital ou une autre institution
médicale, y compris la nourriture habituelle fournie par
l'établissement ;
e) les soins dentaires ;
f) les frais de transport de la victime du lieu de l'accident
aux centres médicaux, à l'hôpital, à un cabinet
médical et à sa résidence ;
g) la fourniture, l'entretien et le renouvellement des
appareils de prothèse et d'orthopédie nécessités
par l'infirmité résultant de l'accident et reconnus
indispensables par le médecin désigné ou agrée par
l'Institut.
Les soins médicaux fournis par l'Institut ou par les
établissements choisis parmi les formations officielles et les
formations privées agrées par les autorités
administratives régionales, auquel cas ils font l'objet d'un
remboursement sur la base du tarif forfaitaire établi par voie d'accord
entre ces établissements et l'Institut.
En cas d'incapacité temporaire de travail dûment
constatée par l'autorité médicale compétente, la
victime a droit à une indemnité journalière d'accident
pour chaque jour d'incapacité, ouvrable ou non. L'indemnité est
payable pendant toute la durée d'incapacité de travail qui
précède la guérison complète, la consolidation de
la lésion ou le décès du travailleur.
Le montant de l'indemnité journalière est
égal aux deux tiers de la rémunération journalière
moyenne de la victime. Ce montant est réduit de
50
la moitié pendant la durée de l'hospitalisation
si le travailleur n'a pas de charge de famille.
La rémunération journalière moyenne
s'obtient en divisant par 90 le total des rémunérations soumises
à cotisation perçues par l'intéressé au cours des
trois mois civils précédent celui au cours duquel l'accident est
survenu. Au cas où la victime n'a pas travaillé pendant toute la
durée des trois mois ou que le début du travail dans l'entreprise
où l'accident est survenu remonte à moins de trois mois, la
rémunération servant au calcul de la rémunération
journalière moyenne est celle qu'elle aurait reçue si elle avait
travaillé dans les mêmes conditions pendant la période de
référence de trois mois.
En cas d'incapacité permanente et totale dûment
constatée par le médecin désigné ou agrée
par l'Institut, la victime a droit à une rente d'incapacité
totale à 85 % de sa rémunération mensuelle moyenne (art.
25, al. 1er du DLOSS)64. La rémunération mensuelle
moyenne servant de base au calcul de la rente d'incapacité est
égale à 30 fois la rémunération journalière
moyenne déterminée selon les dispositions de l'art. 23,
paragraphe 3 du DLOSS.
La victime d'un accident du travail atteinte d'une
incapacité permanente partielle a droit :
a) à une rente d'incapacité lorsque le
degré de son incapacité est égal à 15 % au moins
;
b) une allocation d'incapacité versée en une
seule fois lorsque le degré de son incapacité est
inférieur à 15 %.
Le montant de la rente d'incapacité permanente
partielle est selon le degré d'incapacité proportionnel à
celui de la rente à laquelle la victime aurait eu droit en cas
d'incapacité permanente totale. Le montant de l'allocation
d'incapacité est égal à trois fois le montant annuel de la
rente correspondant au degré d'incapacité de la victime.
Lorsque l'accident du travail est suivi du décès
de la victime, ses ayants - droit bénéficient des rentes de
survivants.
Sont considérés comme ayant droits :
a) la veuve monogame, non divorcée ni
séparée de corps à la condition que le mariage soit
antérieur à la date de l'accident ou, s'il est postérieur,
qu'il ait eu lieu six mois au moins avant le décès, et, dans les
mêmes conditions que le veuf invalide qui vivait entièrement
à la charge de la victime.
64 Article 25 DÉCRET-LOI du 29 juin 1961
organique de la sécurité sociale
51
b) les enfants célibataires à charge de la
victime, tels qu'ils sont définis au Code du travail.
2. Les Allocations familiales (Art. 31 à 37 DLOSS)
Il est prévu que les travailleurs salariés
assujettis au régime de sécurité sociale institué
le décret -loi du 29/06/1961 OSS bénéficient d'allocations
familiales pour chaque enfant à charge s'ils remplissent les autres
conditions établies par le décret susmentionné. La
sécurité sociale offre une réparation qui n'est pas
basée sur la faute mais sur l'idée de sécurité.
L'assuré social reçoit des prestations de l'Institut lors de la
réalisation du risque sans qu'il doive prouver une quelconque faute.
La sécurité sociale vise cependant une
réparation qui n'est pas intégrale. Elle contrôle une
indemnisation forfaitaire prévue par la loi. Ceci veut dire qu'elle ne
prend en considération que le seul préjudice corporel et exclut
les autres formes de préjudice (matériel, moral,
esthétique...). L'indemnisation forfaitaire signifie que le
préjudice corporel est réparé après un mode de
calcul prédéterminé par la loi.
Par exemple, en cas d'incapacité temporaire de travail
consécutive à un accident de travail, la victime reçoit de
la sécurité sociale une indemnité journalière
égale aux 2/3 de la rémunération journalière
moyenne qui est calculée sur base des seules rémunérations
soumises à cotisation perçues au cours d'une période
antérieure à l'accident.
Ceci implique que la perte de revenus provenant d'occupations
occasionnelles n'est pas prise en considération. La
nécessité d'une réparation intégrale du dommage
relève donc du droit civil et s'écarte ainsi de la
réparation des accidents du travail qui est basée sur la notion
de risque professionnel. Le problème se pose lorsque la
réalisation du risque professionnel engage la responsabilité d'un
auteur de l'accident. L'article 53, al. 2 résout le problème en
stipulant que l'assuré ou ses ayant droit conservent contre le tiers
responsable le droit de réclamer, conformément au droit commun,
la réparation du préjudice causé.65
L'Institut est subrogé de plein droit à
l'assuré et à ses ayants droit pour le montant des prestations
octroyés ou des capitaux constitutifs correspondants.
La réparation de droit commun est comme on le sait,
fondée sur la notion de responsabilité civile. Celle-ci implique
l'existence d'une faute, d'un
65 Article 53 du DÉCRET-LOI du 29 juin 1961
organique de la sécurité sociale
52
dommage et d'un lien de causalité entre la faute et le
dommage. La preuve de l'existence de ces 3 éléments incombe
à la victime.
Lorsque l'INSS a payé l'indemnité dues à
la victime d'un accident causé par la faute d'un tiers, elle est en
droit d'exiger du tiers le remboursement des prestations versées
à la victime ou à ses ayants droit. C'est la subrogation de plein
droit. L'article 109, al. 2 RGA dispose que « l'Institut est
subrogé de plein droit à l'assuré et à ses ayant
droit pour le montant des prestations octroyées ou des capitaux
constitutifs correspondants ».
La subrogation est donc limitée au montant des
indemnités versées par l'INSS ou des capitaux constitutifs
correspondants. Elle ne peut réclamer plus qu'elle n'a pas payé
à la victime. Bien entendu, la réparation en droit commun ne peut
être cumulée avec les indemnités versées par la
sécurité sociale (indemnités forfaitaires). Lorsque la
victime (ou ses ayant droits) a déjà perçu les prestations
forfaitaires de la sécurité sociale, elle a droit seulement au
supplément résultant de la sécurité sociale.
Lorsqu'elle n'a reçu les prestations de la sécurité
sociale, la victime peut réclamer la réparation intégrale
du préjudice au tiers responsables.
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