Elaboration d'un outil d'appréciation de l'implication des acteurs locaux dans le cadre du programme national nutrition santé ( PNNS ): expérimentation en milieu scolaire

Introduction

Comme le disait si justement Hippocrate, en 400 ans avant J.C. : « Notre alimentation est notre meilleure médecine ». Cette constatation de bon sens ne cesse depuis d'être confortée par de nombreuses études et observations scientifiques.

En effet, des pathologies majeures comme les maladies cardio-vasculaires, l'ostéoporose, le diabète, l'obésité, certains cancers, grignotent petit à petit notre capital santé. En 2001, ces maladies ont été responsables de 59 % des 56,9 millions de décès survenus dans le monde et de 46 % de la charge mondiale de morbidité.

Les évidences scientifiques se multiplient pour prouver qu'un risque important pour le développement de ces maladies est la surcharge pondérale et l'obésité, conséquences de nos modes de vie malsains, notamment d'une alimentation peu équilibrée et d'un faible niveau d'activité physique. Certes, ces maladies sont le plus souvent multifactorielles (physiologie, génétique, environnement), mais la nutrition est reconnue comme un déterminant de santé important, soit comme élément protecteur, soit comme facteur de risque.

La santé publique se trouve ainsi confrontée à la question de l'obésité et du surpoids qui croissent régulièrement et rapidement partout dans le monde. Depuis les années 80, la prévalence a triplé dans beaucoup de pays. Le nombre de personnes touchées augmente d'une manière alarmante, surtout parmi les enfants, notamment dans les grandes agglomérations urbaines et dans les milieux défavorisés.

D'un point de vue médical, l'obésité se définit comme un excès de masse grasse néfaste pour la santé, à court et long terme. Elle est le résultat d'un déséquilibre entre l'apport calorique quotidien et les dépenses énergétiques : l'organisme reçoit plus qu'il ne dépense et donc "stocke" une partie du surplus.

L'obésité est une maladie car elle altère la santé. Les atteintes peuvent être nombreuses et sont d'ordre physique (excès de graisse dans le sang, diabète, hypertension, apnée du sommeil, entrave au mouvement ou encore pathologies articulaires), psychologique (dépression, mésestime de soi) ou social (discrimination, isolement).

Si une prédisposition génétique est présente dans un grand pourcentage d'obésités et de surpoids, c'est l'évolution de notre société qui est responsable de l'épidémie actuelle. Parmi ces facteurs :

- la déstructuration des repas et le grignotage;

- une alimentation trop grasse et trop sucrée ;

- la modification des comportements socio-éducatifs, avec l'avènement de "l'enfant roi" à qui l'on refuse de moins en moins de choses, notamment en matière de consommation et d'alimentation ;

- la sédentarité, liée principalement à la motorisation mais aussi à l'envahissement des écrans dans la vie des enfants : console, ordinateur et surtout télévision (plus de 2 heures et demi par jour, quota en perpétuelle augmentation) devant laquelle nos enfants sont matraqués par la publicité ;

- les difficultés pour les familles en situation financière délicate de trouver une juste mesure dans cette société d'abondance etc.

A l'échelle mondiale, le développement de l'obésité est qualifié d'épidémique par les experts. Selon l'Organisation mondiale de la santé, plus d'un milliard d'adultes sont trop gros et 300 millions d'entre eux sont obèses, ce qui les rend susceptibles de développer un diabète, de l'hypertension, des infarctus et certains types de cancer. Le monde compte dorénavant plus d'obèses que de personnes souffrant de malnutrition, a récemment indiqué l'Organisation mondiale de la santé : un milliard d'habitants est victime d'excès pondéral tandis que 800 millions de personnes ne mangent pas à leur faim. « L'obésité est traitée comme la clef de voûte de toutes les priorités sanitaires car il s'agit de la plus importante source de maladies chroniques dans le monde », a indiqué un éminent expert lors du dernier congrès international de l'obésité (ICO, Sydney 2006).

Le terme « épidémie », généralement réservé aux maladies contagieuses, est utilisé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en raison de cet accroissement relativement soudain et rapide du poids des populations (WHO, 2000). Récemment, elle a fait un appel à toutes les nations afin que celles-ci élaborent un plan d'action pour réduire et gérer l' « épidémie » (WHO, 2000 ; OMS, 2004).

Le 16 novembre 2006 lors de la Conférence ministérielle européenne de l'OMS sur la lutte contre l'obésité, à Istanbul (Turquie), le Dr Marc Danzon, directeur régional de l'OMS pour l'Europe, et le Professeur Recep Akda, ministre de la Santé de la République de Turquie, ont signé une charte historique au nom de tous les États membres de la Région européenne de l'OMS. Cette Charte européenne sur la lutte contre l'obésité fixe comme objectif ultime le recul de l'épidémie et le renversement de l'évolution actuelle dans la Région pour 2015 au plus tard.

En France les récentes données épidémiologiques^1(*) relatent une augmentation importante de l'obésité, en particulier chez les enfants. La France compte aujourd'hui plus de 5,3 millions de personnes adultes obèses et plus 14,4 millions de personnes en surpoids^2(*). Les données de l'enquête ObEpi-Roche parue en 2006 confirment la persistance d'une augmentation de la fréquence de l'obésité dans la population adulte. En 2006, l'obésité concerne 12,4% de la population contre 11,3% en 2003 et 8,2% en 1997. Une évolution qui marque un ralentissement de la progression de l'obésité et une stabilisation de la prévalence du surpoids mais qui met aussi en évidence l'augmentation des formes graves de l'obésité.

Comme dans d'autres pays européens et aux États-Unis, cette évolution concerne l'ensemble de la population et plus fréquemment les familles à faibles revenus. Les conséquences de cette évolution sur la santé deviennent préoccupantes et ont des incidences économiques. Pour lutter contre cette épidémie, des mesures ont été définies depuis quelques années par les instances internationales (OMS), européennes ou nationales.

Un Programme National Nutrition- Santé (PNNS), coordonné par le ministère de la Santé, a été mis en place en janvier 2001 en France. Son objectif général est d'améliorer l'état de santé de la population par l'action sur le déterminant majeur que représente la nutrition. Ce programme allie, pour la première fois en France, la dimension nutritionnelle et l'activité physique et s'est donné comme objectif prioritaire d'enrayer la progression de l'obésité infantile.

C'est un objectif très ambitieux car l'obésité de l'enfant est reconnue comme un problème complexe, multidimensionnel, personne n'a seul la solution, mais chacun peut contribuer à une meilleure prévention, à une meilleure prise en charge.

La réussite d'un grand programme national de santé publique comme le Programme National Nutrition Santé (PNNS) repose donc sur la capacité que des acteurs de terrain se l'accaparent et le déclinent sous toutes les formes possibles pour toucher un public le plus large possible.

Depuis son lancement, des avancées substantielles sont constatées dans la déclinaison des stratégies, projets et actions, tant au niveau national que local. Cependant, si des actions exemplaires peuvent être mises en exergue, elles restent insuffisantes et peu représentatives de l'ensemble des actions développées sur le terrain. Des questions se font alors jour :

Comment mettre en synergie des actions existantes et les outils et objectifs du PNNS ?

Comment mettre en place de nouvelles actions en s'appuyant sur le cadre référentiel offert par le PNNS tout en valorisant les actions existantes ?

Comment impliquer davantage les acteurs de terrain dans la mise en oeuvre du PNNS ?

A Villefranche, sur Saône la Caisse Primaire d'Assurance Maladie a décidé de s'investir très fortement sur le thème de prévention de l'obésité. A cet effet, elle a constitué en novembre 2005 un comité de pilotage^3(*) rassemblant tous les acteurs et intervenants impliqués dans cette problématique. Ce comité a défini son programme en 3 volets allant de la prévention à la prise en charge de l'obésité. La mise en oeuvre de chaque volet est assurée par l'A.D.E.S

La CPAM dans le souci de mieux orienter les actions de son projet de lutte contre l'obésité et dans la perspective de l'extension du réseau REPOP GL sur Villefranche sur Saône est intéressée par un état des lieux de la dynamique locale autour du PNNS. Une grille d'appréciation de cette dynamique s'avère donc nécessaire.

Dans le cadre du stage de fin de formation pour l'obtention du Master professionnel « Promotion et Education pour la Santé » effectué du 5 février au 31 mai 2007 à la CPAM de Villefranche s/S, nous avons été sollicité pour mettre place cette grille d'évaluation. C'est ce travail passionnant de conception, d'élaboration de la grille et de son expérimentation qui fait l'objet de notre mémoire structuré en trois parties.

La première partie abordera le PNNS, ses déclinaisons au niveau local et la théorie de l'évaluation.

La deuxième partie traitera de l'élaboration de la grille d'appréciation de la dynamique locale (méthodologie et description).

La troisième partie sera consacrée à l'expérimentation de la grille en milieu scolaire (méthode, analyse des résultats et recommandations).

* ¹ On peut également citer :

- l'enquête Desco-Drees-InVS réalisée en 1999-2000 auprès d'enfants âgés de cinq à six ans dans laquelle la prévalence du surpoids (obésité incluse) est de 14%,

- l'enquête Cnam-InVS réalisée en 2000 auprès d'un échantillon national d'enfants âgés de sept à neuf ans dans laquelle la prévalence correspondante s'élève à 18 % pour cette classe d'âge,

- l'enquête Obepi-Roche 2003 et 2006.

* ² Base de calcul : enquête emploi INSEE 2002.

* ³ Le Comité de Pilotage est composé des différents partenaires :

- CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de VILLEFRANCHE SUR SAONE

- ADES: Association Départementale d'Education pour la Santé

- Ville de VILLEFRANCHE SUR SAONE

- Communauté de l'Agglomération de VILLEFRANCHE SUR SAONE

- Education Nationale

- Rectorat