Le parcours de soins coordonnés

SECTION II : UNE PREMIÈRE VALIDATION

82- Une validation par le Conseil Constitutionnel^35(*). Dans sa décision du 12 août 2004, le Conseil Constitutionnel a validé le système du médecin traitant.

83- Les requérants estimaient en premier lieu que les dispositions étaient contraires au principe fondamental du droit de la Sécurité sociale selon lequel le malade a le libre choix de son médecin, qu'elles entraîneraient une rupture d'égalité devant les charges publiques et porteraient atteinte au onzième alinéa du Préambule de 1946 qui garantit le droit à la protection sociale pour tous. Le Conseil a cependant estimé que le principe du libre choix était respecté : D'une part, le patient peut changer de médecin traitant chaque fois qu'il le souhaite, par le simple envoi d'un nouveau formulaire à la caisse, rendant caduque la désignation précédente. D'autre part, sous réserve, selon le cas, d'une majoration de sa participation ou d'un dépassement du tarif conventionnel de base, il peut consulter directement un médecin autre que son médecin traitant et, notamment, un médecin spécialiste. Il a également admis la possibilité de majoration de la participation de l'assuré en cas de consultation hors parcours de soins, sous réserve du respect des prescriptions de l'article L. 162-2-1 du Code de la sécurité sociale qui imposent aux médecins d'observer, dans leurs actes et prescriptions, « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins ».

84- Les requérants estimaient en second lieu que la mise en place d'un dossier médical contenant des données à caractère personnel méconnaissait le droit au respect de la vie privée, et que la loi subordonnait l'exercice du droit du patient à refuser l'accès à son dossier personnel à une réduction du remboursement des soins. Le législateur aurait donc selon eux porté atteinte au droit à la protection sociale garanti au titre du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. Le Conseil a cependant estimé que le législateur était tenu de concilier, d'une part, le droit au respect de la vie privée et, d'autre part, les exigences de valeur constitutionnelle s'attachant tant à la protection de la santé, qui implique la coordination des soins et la prévention des prescriptions inutiles ou dangereuses, qu'à l'équilibre financier de la Sécurité sociale. Il en a conclu « qu'eu égard aux finalités des dispositions contestées, qui sont, d'une part, d'améliorer la qualité des soins, d'autre part, de réduire le déséquilibre financier de l'Assurance maladie, et compte tenu de l'ensemble des garanties qui viennent d'être rappelées, le législateur a opéré, entre les exigences constitutionnelles en cause, une conciliation qui n'apparaît pas manifestement déséquilibrée ».

85- Une validation par le Conseil d'État le 27 juillet 2005^36(*).  Dix médecins généralistes, membres de MG France, du SNMG, du SMG ou de la FMF, ont déposé en février 2005 un recours en annulation devant le Conseil d'État concernant le formulaire du médecin traitant en invoquant le défaut d'information du patient et du médecin lié à une présentation partielle du dispositif, et la non-conformité aux principes généraux applicables aux relations contractuelles.
Par décision du 27 juillet 2005, le Conseil d'État a rejeté ce recours en affirmant, d'une part, qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'impose que ces documents rappellent l'ensemble des textes régissant le choix du médecin traitant effectué par les assurés sociaux et, d'autre part, que le formulaire complété a pour seul objet d'informer les caisses d'assurance maladie afin de mettre en oeuvre des dispositions du Code de la sécurité sociale. De plus, la contestation de la validité de la réforme ayant déjà échoué devant la juridiction constitutionnelle, elle ne pouvait prospérer devant le Conseil d'État, comme le suggéraient déjà les conclusions du commissaire du gouvernement.

86- Une seconde validation par le Conseil d'État, le 30 novembre 2005^37(*). Cette décision portait sur la légalité de l'arrêté du 3 février 2005 approuvant la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes signée le 12 janvier 2005. Comme l'avait déjà jugé le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004, le Conseil d'État a estimé que le dispositif du médecin traitant n'est pas contraire au principe du libre choix du médecin par le patient. Se référant directement à cette réserve d'interprétation, le Conseil d'État a considéré que « les signataires de la convention ont apporté aux possibilités de dépassements tarifaires des limites qui assurent le respect des dispositions de l'article L. 162-2-1 ». L'arrêté a cependant été annulé en tant qu'il approuve, d'une part, une disposition à caractère rétroactif, d'autre part, des stipulations dans lesquelles les parties à la convention ont excédé leur compétence : La Haute juridiction a relevé en effet que la tarification des actes médicaux « résulte, d'une part, du code et du coefficient qui lui sont attribués dans la liste établie en application de l'article L. 162-1-7 et, d'autre part, du tarif alloué à ce code par voie conventionnelle ; que les partenaires conventionnels ne sauraient, sans excéder leur compétence, définir des actes médicaux non prévus par la liste établie par voie réglementaire [...], ni établir des tarifs ne respectant pas la hiérarchisation des actes résultant de cette liste ». Toutefois, ils peuvent « définir des majorations de rémunération visant à satisfaire l'objectif défini au 8° de l'article L. 162-5 [«valoriser une pratique médicale correspondant à des critères de qualité»], dès lors que ces majorations ne sont pas fixées à un niveau tel que la hiérarchie résultant de la liste des actes serait remise en cause ». En application de ce principe, ont été jugées entachées d'incompétence une partie des dispositions du paragraphe 1-2-2 de la convention relative à la rémunération des médecins correspondants et l'avant-dernier alinéa du paragraphe 1-5 majorant le tarif des consultations des généralistes auprès d'enfants de deux à six ans.

87- Une validation par les usagers^38(*). Dès le mois de mai 2006, 80% des assurés du régime général avaient déclaré un médecin traitant, ce nombre passant à 89,7% en décembre 2011. Ainsi, à la mi-2006, 8 français sur 10 avaient déclaré un médecin traitant^39(*) : Sur les 22% qui n'en avaient pas déclaré, 14% ne l'avaient pas fait en raison d'une absence d'occasion ou d'un manque de temps, 5% pour garder la liberté de changer de médecin, et 3% car le médecin ne l'avait pas proposé.

PARTIE 2 : LE BILAN CONTRASTÉ DU PARCOURS DE SOINS

88- Dix ans après la mise en place du parcours de soins coordonnés, il a été constaté que, d'une part, ce dispositif ne tend pas vers une meilleure coordination des soins (Titre 1), et d'autre part, que ce dispositif ne tend pas vers une meilleure qualité des soins (Titre 2).

TITRE 1 : UN DISPOSITIF QUI NE TEND PAS VERS UNE MEILLEURE COORDINATION DES SOINS

89- En premier lieu, le parcours de soins n'a pas atteint son objectif de réduction des dépenses de l'Assurance maladie (Chapitre 1), et en second lieu, le parcours de soins n'a pas changé les comportements des usagers (Chapitre 2).

CHAPITRE I : UN PARCOURS QUI N'ATTEINT PAS SON OBJECTIF COMPTABLE

90- Du côté de l'Assurance maladie, le parcours de soins n'a pas abouti à la réalisation d'économies (Section 1), mais a augmenté le reste à charge pesant sur les usagers (Section 2).

SECTION I : L'ABSENCE DE RÉALISATION D'ÉCONOMIES

91- L'objectif escompté. La réforme du parcours de soins coordonnés avait pour objectif de mieux structurer le système de santé français en agissant sur l'accès et sur l'offre de soins, et en faisant en sorte que, pour une pathologie précise, le patient ne multiplie pas les consultations. Le HCAAM, dans son rapport du 23 janvier 2004, précisait que des économies devaient en résulter^40(*). Mais depuis la mise en place du nouveau système d'accès aux soins, les dépenses de l'Assurance maladie ont augmenté. En 2007, le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'Assurance maladie, créé en 2004, a d'ailleurs pour la première fois déclenché la procédure d'alerte en raison d'un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM de plus de 0,75%.

92- Selon la CNAMTS, cet accroissement des dépenses était principalement dû à la politique de revalorisation des honoraires médicaux^41(*) : La loi du 13 août 2004 n'a fait sur ce point que fixer le cahier des charges, laissant les modalités de coordination des soins et les conditions permettant les dépassements d'honoraires être déterminés par convention (art. L.162-5-3 CSS). Le HCAAM a précisé de son côté que la politique de maîtrise médicalisée ne produisant d'effets que lentement, il fallait attendre que les modifications des comportements s'installent, et a ajouté que le dispositif, pourtant salué lors de son élaboration, peinait à « trouver un contenu réel »^42(*).

93- La mise en oeuvre de compléments de rémunération ciblés pour les généralistes^43(*). Les préoccupations des syndicats médicaux de voir revaloriser le tarif des actes se sont conjuguées avec le souci de l'Assurance maladie de mieux cibler son effort financier et d'en faire un levier pour renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses. Le montant de la consultation du généraliste a augmenté de 20 euros à 21 euros au 1^er août 2006, puis à 22 euros au 1^er juillet 2007, et enfin à 23 euros au 1^er janvier 2011. A ces revalorisations s'est ajouté le réajustement à la hausse du « forfait ALD », servant à faciliter l'élaboration du protocole de soins d'un patient entrant dans le dispositif de prise en charge des affections de longue durée (art. L.322-4 CSS). Le surcroît de rémunération correspondant a entrainé un surcoût net de 285 millions d'euros en 2011 pour l'Assurance maladie.

94- L'avenant conventionnel n°8 du 25 octobre 2012 a de plus généralisé un « forfait médecin traitant » d'un montant annuel de 5 euros par assuré, étendant à l'ensemble de la patientèle le dispositif initialement prévu pour les seuls patients en ALD. Le coût de cette nouvelle mesure a été évalué à 135 millions d'euros.

95- La mise en oeuvre de rémunérations complémentaires pour les spécialistes. Les partenaires conventionnels ont donné la préférence à des compléments de rémunération à prise en charge modulable, c'est-à-dire en fonction du respect du parcours de soins par le patient ou du secteur du praticien. Les médecins correspondants ont ainsi bénéficié de rémunérations complémentaires significatives. En 2011, le supplément de rémunération net qu'ils ont reçu au titre des avis ponctuels de consultants peut être estimé à 183 millions d'euros, celui des majorations de coordination s'élevant à 118 millions d'euros. En revanche, les rémunérations supplémentaires liées aux dépassements autorisés sont plus faibles, elles n'étaient que de 8,8 millions d'euros en 2011. Au total, selon le rapport annuel de 2013 de la Cour des Comptes, l'effort financier annuel de l'Assurance maladie s'est réparti entre 324 millions d'euros pour les spécialistes, et 271 millions d'euros pour les généralistes.

96- La superposition de plusieurs consultations. Dans le cas où le médecin traitant estime que le patient doit être envoyé chez un spécialiste, deux consultations devront être prises en charge par l'Assurance maladie. En outre, les renvois vers un spécialiste se font, sauf exceptions, après plusieurs consultations chez le médecin traitant, qui prescrit à chaque fois des traitements différents au patient. En résulte ainsi une multiplication des consultations et des traitements, source de dépenses pour l'Assurance maladie.

SECTION II : L'AUGMENTATION DU RESTE À CHARGE

97- Franchises médicales et participations forfaitaires. La loi du 13 août 2004 a introduit une contribution de 1 euro, participation forfaitaire de l'assuré pour chaque consultation et chaque acte de biologie. Par la suite, une franchise de 0,50 euros par médicaments, 0,50 euros par acte d'auxiliaire médical, et 2 euros par trajet a été introduite. C'est l'application du tiers payant par les pharmaciens et les laboratoires qui oblige l'Assurance maladie à imputer ces participations forfaitaires et franchises, qui ne sont pas prises en charge non plus par les assurances complémentaires.

98- Une prise en charge très partielle par l'Assurance maladie obligatoire. L'Assurance maladie prend en charge l'intégralité des forfaits ALD versés aux médecins traitants. En revanche, pour les avis de consultants et les majorations de coordinations spécialistes, l'assuré doit prendre en charge le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires du Secteur 2. La majoration du ticket modérateur et la possibilité accrue des dépassements d'honoraires se sont ainsi traduits par un transfert des dépenses de l'Assurance maladie obligatoire vers les ménages. Cette part assumée par les ménages s'élève ainsi à 305 millions d'euros, supérieure à celle assumée par l'Assurance maladie^44(*).

99- L'exclusion d'une prise en charge par les assurances complémentaires. La loi du 13 août 2004 a subordonné la prise en charge des frais de santé au respect d'obligations, instaurant ainsi des mécanismes de responsabilisation individuelle. Or, ces derniers n'auraient pu réaliser leurs objectifs si leurs conséquences financières pouvaient être neutralisées par l'ajustement des prises en charge proposées par les organismes complémentaires. Ainsi, le législateur a subordonné l'octroi de certaines aides fiscales et sociales au respect par ces organismes d'interdictions et d'obligations minimales de prise en charge, faisant d'eux des « contrats responsables » (art. L.871-1 CSS). Un nouveau titre a d'ailleurs été introduit dans le Code de la sécurité sociale intitulé « Contenu des dispositifs d'assurance complémentaire bénéficiant d'une aide ». Le décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005 a ainsi précisé les modalités de définition de ces contrats responsables : D'une part, les organismes complémentaires ne peuvent prétendre aux aides qu'à la condition de l'exclusion du champ de leurs prestations de la prise en charge de la majoration du ticket modérateur, de la minoration du remboursement en cas de refus d'accès au DMP, et du dépassement d'honoraires en cas de consultation hors du parcours coordonné. D'autre part, les organismes complémentaires ne peuvent prétendre aux aides qu'à la condition de l'extension plafonnée du champ des prestations prises en charge. Ils doivent ainsi assumer celles liées à la prévention et résultant de la consultation du médecin traitant et de ses prescriptions. Les organismes avaient contesté cette dernière mesure devant le Conseil d'État, qui a rejeté leur demande. Selon la haute juridiction, le décret n'a pas violé la loi, et toute dépense ordonnée par le médecin traitant ou dérivée de sa consultation, à quelque degré que ce soit, est réputée se rattacher au parcours coordonné^45(*).

100- La loi du 13 août 2004 a donc suivi à la lettre le principe qu'elle proclamait à son article 1^er : « Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l'assurance maladie » (art. L.111-2-1 CSS).

CHAPITRE II : UN PARCOURS QUI N'A PAS BOULEVERSÉ LES COMPORTEMENTS

101- Le changement des comportements attendu de la part des assurés ne s'est pas réalisé : D'une part, le dispositif du parcours de soins n'a fait que reprendre des pratiques déjà adoptées par les patients (Section 1), et d'autre part, le dispositif est longtemps resté incomplet, du fait du retard dans la mise en place du dossier médical personnel (Section 2).

SECTION I : LA SURVIVANCE DE PRATIQUES TRADITIONNELLES

102- Le médecin traitant existait déjà avant la loi du 13 août 2004. Le Code de déontologie médicale y faisait tout d'abord référence : Ainsi, l'article 58 proscrit la captation de clientèle au détriment de la relation avec le « médecin traitant », l'article 60 dispose que le « médecin traitant » doit si nécessaire proposer la consultation d'un confrère ou accepter celle qui est demandée par le malade ou son entourage, et l'article 62 prévoit que le consultant doit informer le « médecin traitant » de l'évolution des soins prescrits par ce dernier. Avant la loi de 2004, le Code de déontologie médicale se préoccupait donc déjà d'organiser la coordination des soins autour du médecin traitant.

103- De plus, avant la réforme, la plupart des patients avaient un médecin de famille, qui les adressait ensuite vers d'autres praticiens à une fréquence variable selon la spécialité : La radiologie (66% des séances), la rhumatologie (47%), la gastro-entérologie (46%), la chirurgie (41%), et la cardiologie (40%)^46(*). Ainsi, parmi les personnes ayant choisi un médecin traitant, 93% ont déclaré avoir déjà un médecin habituel ou de famille^47(*). Le dispositif semble donc s'être dans la grande majorité superposé à l'existant.

104- Le précédent du dispositif du médecin référent. La précédente convention médicale des médecins généralistes du 26 novembre 1998 approuvée par arrêté interministériel du 4 décembre 1998 donnait à l'assuré social la possibilité de choisir un médecin généraliste « référent » : Moyennant divers engagements relatifs au suivi de ses patients (prévention, recours au médecin spécialiste, etc.), le praticien bénéficiait d'une rémunération forfaitaire (initialement fixée à 150 francs par an), versée en deux fois, pour chacun de ses patients ayant adhéré à la formule. L'assuré devait alors souscrire un acte d'adhésion formalisant son engagement auprès d'un médecin référent librement choisi, son engagement valant pour une durée d'un an. Les praticiens devaient quant à eux formaliser leur entrée dans le mécanisme par le biais d'un formulaire.

105- La loi du 13 août 2004 a quant à elle donné naissance au parcours de soins coordonnés, plus étendu et plus contraignant : Si la finalité des deux dispositifs était proche (instaurer une relation de fidélité entre le patient et le médecin, et faire jouer au généraliste un rôle de filtre pour l'accès à la médecine de spécialité), le mécanisme du médecin référent reposait sur le volontariat, alors que celui du médecin traitant est obligatoire. De plus, le médecin référent était un dispositif plus fermé que le médecin traitant, car il se limitait aux seuls généralistes alors que le nouveau mécanisme est ouvert à tous les médecins.

106- C'est pourquoi les organismes d'assurance maladie et les organisations représentatives des praticiens ont entendu substituer, lors de la négociation de la nouvelle convention commune aux généralistes et aux spécialistes, signée le 12 janvier 2005 et approuvée par arrêté interministériel du 3 février 2005, à l'ancienne formule du médecin référent la nouvelle formule du médecin traitant, la convention ne faisant sur ce point que transcrire les prescriptions découlant de la loi (art. L. 162-5-3 CSS). Mais si elle a mis fin à la formule du médecin référent, la convention a opté en faveur d'une convergence avec la nouvelle formule du médecin traitant. L'article 1.1.5 de la convention renvoyait à un avenant à intervenir avant le 15 novembre 2005 le soin de définir les modalités de la convergence entre l'ancienne option « médecin référent » et le nouveau régime du médecin traitant, mais a limité à une seule fois à compter de l'entrée en vigueur de la convention le renouvellement de l'adhésion annuelle des assurés au régime du médecin référent. De plus, au cas où le patient ferait porter son choix sur un autre praticien, le médecin référent ainsi délaissé perd, de même que l'assuré, les avantages attachés à la formule du médecin référent (art. L. 162-5-3, al. 4 CSS). Enfin, la convention a procédé à la clôture de la formule de médecin référent pour ceux qui ne l'avaient pas choisie avant la date d'entrée en vigueur du texte.

107- Cependant, la date butoir n'a pas été respectée. La convergence entre les deux dispositifs a finalement été faite par l'avenant n°18 signé le 7 février 2007 réputé approuvé, faute d'opposition des ministres chargés de la Sécurité sociale et de la Santé, conformément aux dispositions de l'article L. 162-15 du Code de la sécurité sociale.

108- Les assurés ayant choisi l'option du médecin référent avant la mise en oeuvre de la loi du 13 août 2004, ou ceux qui avaient déjà un médecin de famille n'ont donc pas modifié leurs comportements.

SECTION II : LE RETARD À LA MISE EN PLACE DU DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

109- Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, a été institué un dossier médical personnel pour chaque bénéficiaire de l'Assurance maladie (art. L.161-36-1 CSS). Ce système n'est cependant opérationnel en médecine de ville que depuis avril 2011, dans une version expérimentale.

110- Un dispositif complexe. Le Comité consultatif national d'éthique avait qualifié les dispositions relatives au DMP de « très complexes »^48(*) : Elles combinent en effet les dispositions issues de la loi du 13 août 2004, les dispositions législatives du Code de la santé publique relatives au secret des informations de santé issues de la loi du 4 mars 2002 et leurs décrets d'application, ainsi que les dispositions législatives du Code de la santé publique relatives aux hébergeurs des données de santé issues de la loi du 4 mars 2002 également, modifiée par une loi du 30 janvier 2007 et leurs décrets d'application, et enfin celles de la loi « sécurité et liberté » du 6 janvier 1978. Plusieurs organismes administratifs et instances techniques avaient déjà été saisis quant à l'opportunité de mettre en place ce type spécifique de dossier médical électronique, et avaient mis en évidence une complexité organisationnelle, qui, selon le Comité national d'éthique, « n'avait pas été évaluée à sa juste mesure au moment de sa conception ».

111- Des incertitudes inhérentes au DMP. Le DMP était à l'origine baptisé dossier médical « partagé », avant de devenir dossier médical « personnel ». La conception même du DMP était donc divergente : Tantôt prévu perçu comme un instrument au service des professionnels de santé dans l'intérêt du malade et de la société, tantôt appréhendé comme un outil au service des patients afin d'améliorer la coordination entre leurs soignants.

112- Des fonctions mal précisées. Pour certains professionnels, il ne pourra être qu'un document technique, qui négligera des éléments majeurs de la santé, notamment en matière de prévention. Il ne devra pas non plus se substituer au « dossier métier » du médecin, ni être redondant^49(*).

113- Pour les patients, se posent en premier lieu des questions concernant leur connaissance des données. Le Conseil constitutionnel avait estimé que l'hébergement du DMP et sa consultation étant subordonnés au consentement de la personne concernée, ils n'étaient pas contraires à la Constitution^50(*). Cependant, certains patients préféreront peut être rester dans l'ignorance d'un diagnostic de maladie grave ou du détail trop technique d'un examen complémentaire : Le DMP pourrait sur ce point se révéler source anxiogène. En second lieu se posent des questions concernant la confidentialité des données : La crainte principale est que les données puissent être récupérées par des assureurs ou des employeurs potentiels. Le droit au « masquage », c'est-à-dire la possibilité du patient de masquer certaines informations, suscite également des interrogations : Cette option sera moins susceptible d'être utilisée si une certaine confiance est placée dans le DMP, mais ce dernier suscite de nombreuses réticences. Le Comité proposait ainsi que le DMP ne soit pas imposé à tous, mais proposé uniquement à ceux qui le souhaitent. La loi HPST du 21 juillet 2009 a alors consacré le caractère facultatif du DMP.

114- Enfin, il n'est pas sûr que la mise en place de ce type de dossier permette de faire des économies, d'autant que sa mise en place nécessite l'usage de ressources de temps et d'argent. Or, aucune étude n'a permis de prouver que le DMP pourrait, d'une part, participer au rééquilibrage des finances de l'Assurance maladie, et d'autre part, participer à l'amélioration de la qualité des soins. Dans un rapport spécifique au DMP, la Cour des comptes déplorait d'ailleurs « l'absence de suivi financier précis et l'impossibilité de consolider le montant des fonds publics considérables consacrés »^51(*). Selon le Conseil national de la qualité et de la coordination des soins, 500 millions d'euros ont été versés depuis 2004 par l'Assurance maladie, sans que les objectifs du DMP ne soient atteints. Mis en service en janvier 2011, le DMP n'a pour l'instant été testé que dans certains bassins de santé, au cours d'une phase d'amorçage et d'une phase pilote. Or, début 2014, à peine 400 000 dossiers avaient été créés sur les 5 millions prévus.

115- Il est d'ailleurs à préciser que le coût du DMP en médecine de ville est entièrement à la charge du praticien : Il nécessite une informatisation, une connexion internet, qui ne sont pas la règle chez tous les médecins. Le coût des logiciels de traitement est aussi à prendre en compte. De plus, il y a un alourdissement des charges administratives, surtout quand le patient a déjà un dossier ancien, ou qu'il y a une reprise de clientèle, ce qui nécessite une réorganisation de toutes les informations.

TITRE 2 : UN DISPOSITIF QUI NE TEND PAS VERS UNE MEILLEURE QUALITÉ DES SOINS

116- Le parcours de soins a remis en cause les grands principes de la médecine (Chapitre 1), ses failles étant de plus susceptibles d'être accentuées par les réformes à venir (Chapitre 2).

CHAPITRE I : UN PARCOURS QUI REMET EN CAUSE LES GRANDS PRINCIPES DE LA MÉDECINE 

117- A la restriction à la liberté du patient (Section 1), s'ajoutent les restrictions aux libertés des médecins (Section 2).

SECTION I : LA RESTRICTION A LA LIBERTÉ DU PATIENT

118- Le principe du libre choix du médecin est le premier cité dans l'ordre des principes de la médecine libérale, et apparait à plusieurs reprises dans la législation sanitaire. Il a été qualifié de principe fondamental de la législation sanitaire, et de principe général du droit (V. supra). Le préambule de la convention médicale du 12 janvier 2005 énonce d'ailleurs que « la liberté de choix du patient doit être préservée ».

119- Le libre choix dans la loi du 13 août 2004. Le libre choix du praticien par le patient demeure, en théorie. Mais, dans le cas où il n'a pas désigné de médecin traitant ou décide de consulter un autre médecin sans prescription du médecin traitant, il s'expose à une majoration de sa participation aux frais. Concernant le médecin généraliste, s'il veut en changer, il faut que le nouveau médecin accepte son choix (art. L.162-5-3 CSS). Concernant le médecin spécialiste, s'il veut consulter, il devra obligatoirement passer par le médecin traitant, sauf exceptions. Dans le cas contraire, il subira un dépassement d'honoraires et une diminution du tarif de remboursement.

120- Le Conseil constitutionnel a cependant écarté le grief de l'atteinte au libre choix de la personne^52(*). Saisi de la conformité à la Constitution des articles relatifs au médecin traitant et au dossier médical personnel, il a estimé que ces articles ne méconnaissaient ni la liberté de choix de l'assuré social, ni le droit au respect de la vie privée : En effet, il a relevé que l'assuré social choisit librement son médecin traitant et qu'il pourra en changer lorsqu'il le souhaitera. Cependant, il ne s'est pas interrogé sur la compatibilité entre ces majorations et l'idée de libre choix. Seul le principe de protection de la santé l'a conduit à préciser le standard que l'autorité administrative devra respecter, lors de la mise en oeuvre des dispositions légales : « le montant de la majoration de la participation de l'assuré devra être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du 11^e alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 ».

121- Le choix n'est pas libre pour autant. Au plan juridique, le libre choix se reconnait à la neutralité de la règle de droit. Or, la loi du 13 août 2004 a institué des conditions de remboursement et des tarifs d'honoraires différents selon la décision prise par l'assuré. Cette mesure est destinée à infléchir le comportement des assurés sociaux. Elle a d'ailleurs été qualifiée de « mesure négative d'incitation »^53(*). L'atteinte au libre choix des assurés est donc faite sciemment.

122- Une limitation de la liberté liée à une présomption d'irresponsabilité. Le libre choix du patient est soupçonné d'engendrer un nomadisme médical coûteux. Les patients sont suspectés de déambuler dans le système de santé, tels des consommateurs nomades, et les soignants soupçonnés de prescrire inutilement des traitements coûteux et de distribuer sans compter les arrêts de travail^54(*). Les caisses estiment donc nécessaire de « responsabiliser » davantage les malades, accusés d'être à l'origine d'une dérive du libre choix, en organisant une procédure de coordination des soins. Le HCAAM estimait d'ailleurs, en 2004, que « le patient n'est pas, sauf exception, le bon juge de ce qui est médicalement nécessaire pour lui, attendre qu'il oriente ou limite spontanément sa consommation de soins remboursables c'est l'obliger à des arbitrages pour lesquels il n'est, le plus souvent, pas compétent », et que « la liberté de choisir son ou ses soignants est une liberté paradoxale si elle aboutit à faire peser sur l'usager du système de soins l'obligation d'organiser lui-même la succession des intervenants dont il a besoin ». Le patient semblant ainsi incapable d'utiliser sa liberté correctement, la loi du 13 août 2004 l'a donc encadrée.

123- Une limitation de la liberté intrinsèquement liée au paradoxe de la combinaison entre assurance sociale et médecine libérale. Le fonctionnement de l'assurance maladie ne peut s'accommoder de la liberté inhérente à la médecine libérale, pour assurer la viabilité financière du système. La loi l'exprime dans ces termes : « chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l'assurance maladie » (art. L112-2-2 CSS).

SECTION II : LA RESTRICTION A LA LIBERTÉ DU MÉDECIN

124- Rares sont les interdictions et obligations expressément formulées quant à l'exercice de l'activité médicale. Les seules à être relevées correspondent à l'interdiction d'exercer la médecine sous un pseudonyme, de la pratiquer comme un commerce, ou encore d'en faire la publicité. Les obligations restent également marginales face à l'organisation d'une médecine sur un modèle très libéral. Cependant, un resserrement obligationnel sur les praticiens s'observe depuis plusieurs années. La liberté de prescription est ainsi contrée par l'obligation de ne prescrire que le nécessaire, avec tact et mesure, par les articles 8 et 9 du Code de déontologie et l'article L.162-2 du Code de la sécurité sociale, par les investigations de la Haute autorité de santé quant aux « soins et prescriptions médicalement inutiles et dangereux », pour le domaine du médicament par l'Agence du médicament, et enfin par le droit de substitution reconnu aux pharmaciens à l'article 5125 du Code de santé publique. La liberté d'installation est également contrée par les diverses mesures prises pour combattre les « déserts médicaux ». Mais il semble que la loi du 13 août 2004 ait aussi contribué à introduire d'autres obligations pour les praticiens.

125- Le médecin traitant a désormais pour mission d'être le premier contact médical de chaque patient. La désignation du médecin traitant passe par le formulaire intitulé « Déclaration de choix du médecin traitant »^55(*) qui a été adressé massivement courant 2005 à l'ensemble des assurés sociaux par les caisses de sécurité sociale. Par ce formulaire, l'assuré social déclare choisir tel médecin traitant qui, de son côté, accepte cette désignation en paraphant le document. Il s'agit donc d'un engagement mutuel par lequel patient et praticien acceptent de rentrer dans le dispositif.

126- La question du refus du médecin de la désignation faite par le patient. En principe, le médecin sollicité par un patient pour être son médecin traitant peut toujours refuser dès lors que ce refus ne s'appuie pas sur des motifs discriminatoires. Il lui suffira d'expliquer au patient les raisons de son refus, en lui précisant bien qu'il ne s'agit pas d'un refus de soins, mais d'un refus d'être médecin traitant, avec les sujétions administratives que cela suppose. Cependant, dans les « déserts médicaux », le médecin qui oppose un refus risque de voir sa responsabilité engagée : L'article R. 4127-50 du code de la santé publique (CSP) dispose que « le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit ». Pourrait-il être considéré qu'en refusant d'être médecin traitant alors qu'aucun autre praticien n'est disponible, le médecin prive son patient des avantages sociaux auxquels il peut prétendre, en l'occurrence la prise en charge sans majoration du prix des consultations ?

127- La question de la révocation de sa désignation en tant que médecin traitant se pose également. Selon l'Assurance maladie le praticien peut toujours révoquer son acceptation à condition d'en expliquer les raisons au patient et de lui laisser le temps de désigner un autre médecin. Le médecin devra également écrire à la caisse pour l'informer de sa décision. Le médecin reste donc dépendant de la réactivité du patient et de sa rapidité à choisir un autre médecin traitant.

128- Le processus de désignation et de révocation apparaît donc quelque peu inégalitaire quant aux droits qu'il confère aux uns et aux autres, le médecin étant plus « lié » par le dispositif de la loi du 13 août 2004 que le patient.

129- Une obligation d'information renforcée. Le patient qui ne suit pas les conseils d'orientation de son médecin traitant est pénalisé financièrement dans la prise en charge de ses frais médicaux : Il doit donc recevoir une information préalable sur les conséquences de son choix. La loi prévoit ainsi que le médecin traitant doit préciser à son patient que le praticien consulté en dehors du parcours de soins pourra pratiquer des dépassements et que le taux de prise en charge sera réduit. Cette obligation d'information sur les modalités de remboursement des soins n'est pas nouvelle puisque la loi du 4 mars 2002 sur les droit des malades avait déjà inséré dans le Code de la santé publique un article L. 1111-3 selon lequel : « Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie ». Mais dans les faits, les médecins devront assurer une information d'autant plus précise que les caisses, censées elles aussi être redevables de l'information du patient assuré social, ont quelque peu failli dans cette mission. En effet, il n'y a aucun rappel des dispositions applicables au remboursement des actes dans le formulaire de désignation du médecin traitant qui constitue pourtant le premier pas du patient dans le parcours de soins coordonnés. Le médecin traitant devra donc particulièrement respecter ce devoir d'information sous peine d'engager sa responsabilité.

130- La responsabilité de la rédaction du protocole de soins pour les affections de longue durée. Selon l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, « Le médecin traitant (...) et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins (...). Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en outre (...) les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée ». La loi fait donc du médecin traitant le rédacteur principal du protocole de soins, les médecins correspondants et le médecin conseil de la caisse n'ayant qu'un rôle accessoire. Cette rédaction n'est pas anodine puisqu'elle permettra de demander l'ouverture du droit à bénéficier des dispositions relatives aux affections de longue durée et autorisera le patient à accéder directement aux médecins correspondants sans passer par la case « médecin traitant ». De plus, le protocole est susceptible d'engager la responsabilité du médecin traitant si ce dernier préconise une prise en charge inadaptée ou non conforme aux données acquises de la science. Ainsi qu'a eu l'occasion de le rappeler le Conseil national de l'Ordre des médecins^56(*), il est donc recommandé au médecin traitant de s'adjoindre un ou plusieurs tiers compétents pour l'assister, et en particulier le médecin correspondant, spécialiste de l'affection en cause. En outre, une fois le protocole rédigé, il doit ensuite être régulièrement actualisé pour tenir compte à la fois de l'évolution de l'état de santé du patient et des données scientifiques relatives à sa pathologie, sous peine d'engager la responsabilité du médecin traitant. Enfin, une difficulté risque de surgir si le patient change de médecin traitant, ou si le médecin traitant décide de révoquer sa désignation. Dans ce cas, le protocole risque-t-il d'être remis en cause ? La rédaction d'un nouveau protocole par le nouveau médecin traitant est-elle obligatoire ? Le nouveau médecin traitant pourrait-il être tenu responsable du contenu d'un protocole qu'il n'a pas personnellement rédigé ? Ce sont autant de questions qui pour l'instant demeurent sans réponse claire.

131- Un durcissement général des responsabilités médicales du médecin traitant. La qualité de médecin traitant peut augmenter le risque de condamnation des praticiens en cas d'accident médical, en raison des obligations accrues que la loi du 13 août 2004 a fait peser sur ceux. Au centre de la chaîne de soins, le médecin traitant se trouve ainsi particulièrement exposé au risque de mise en cause et de condamnation, bien que l'obligation de moyens reste le principe en matière de responsabilité médicale. Déjà en 1971, un médecin de famille avait été condamné lorsque sa patiente avait décédé des suites d'une anémie et d'une infection insuffisamment prise en charge dans les suites de son accouchement, la Cour de Cassation ayant estimé qu'en « sa qualité de médecin traitant, le Dr G. connaissait parfaitement les antécédents de la malade et il lui appartenait d'assurer la continuité des soins »^57(*). Ainsi, selon le Sou Médical, société de la MACSF spécialisée en responsabilité civile médicale, la sinistralité des médecins traitants généralistes est en constante augmentation chaque année^58(*).

132- Les obligations du médecin correspondant. Lorsque le médecin traitant oriente son patient, si son état de santé le justifie, vers un spécialiste, ce dernier est alors dénommé médecin correspondant dans le cadre du parcours de soins. Le médecin correspondant doit oeuvrer en suivant les demandes du médecin traitant, généralement formalisées dans une lettre amenée par le patient. Il doit ensuite remettre ses observations, les résultats de ses analyses au médecin traitant, dans le cadre de la coordination des soins. Le contrôle de ces obligations est cependant peu développé, si ce n'est en contrôlant de façon aléatoire les échanges de courriers, ce qui oblige le médecin à stocker des quantités astronomiques de lettres.

133- Quand un patient consulte un médecin spécialiste hors parcours de soins, le praticien doit normalement le signaler à l'assurance maladie, en cochant la case « hors parcours » sur la feuille de maladie ou la télétransmission. Lorsque le médecin relève du Secteur 1, il gagne un avantage à signaler le patient, car cela lui permet de pratiquer un dépassement d'honoraires. Mais en revanche, lorsque le médecin relève du Secteur 2 et peut déjà pratiquer des dépassements, même dans le cadre du parcours de soins, il n'a pas d'intérêt à le faire, hésitant naturellement à pénaliser sa clientèle. De plus, tous les médecins traitants ne joignent pas une lettre quand ils renvoient leurs patients à un médecin correspondant, ce dernier devant se reposer sur la parole du patient. Il est donc impossible de vérifier si tous les patients présentés comme ayant respecté le parcours de soins ont bel et bien consulté leur médecin traitant au préalable.

CHAPITRE II : L'IMPACT SUR LA QUALITÉ ET L'ORGANISATION DES SOINS

134- L'un des objectifs de la loi du 13 août 2004 était d'améliorer la qualité des soins, par le biais du renforcement de la coordination des soins. Cependant, le parcours de soins a au contraire entrainé des conséquences négatives sur la qualité des soins (Section 1), conséquences susceptibles d'être accentuées par les réformes à venir (Section 2).

SECTION 1 : UN IMPACT NÉGATIF SUR LA QUALITÉ DES SOINS 

135- Le passage obligatoire par un médecin, le plus souvent généraliste, n'a pas été prouvé comme renforçant la qualité des soins, hormis les cas où le patient a besoin d'une aide pour trouver le spécialiste adéquat. Comme il a été exposé plus haut, aucune étude n'a été faite sur les effets des recours directs aux spécialistes, ni sur les effets des recours préalables aux généralistes. Sans étude, il est ainsi permis de douter de l'utilité de faire passer automatiquement tous les patients par un généraliste avant de les rediriger vers un spécialiste. De plus, un omnipraticien sera toujours moins compétent sur un sujet précis qu'un praticien spécialisé dans le domaine en question. L'automaticité d'un recours à un généraliste pour toute constatation médicale semble donc peu pertinente dans les cas, nombreux, où le problème est ciblé.

136- Certains examens techniques ne sont accessibles qu'aux spécialistes. D'une part, les médecins généralistes ne peuvent avoir tout le matériel nécessaire. Ainsi, seul un oto-rhino-laryngologiste peut pratiquer un audiogramme, le matériel nécessitant des investissements qu'un médecin généraliste n'a pas l'utilité de faire. D'autre part, les médecins généralistes n'ont pas compétence pour faire tous les examens. La nécessité de performer un examen technique oblige ainsi le patient à être redirigé automatiquement chez un spécialiste, lui faisant ainsi perdre un temps parfois considérable avant d'être traité.

137- La surcharge de travail des médecins généralistes est une conséquence à ne pas négliger. Le nombre de consultations chez le médecin traitant a augmenté, puisque des patients qui se rendaient auparavant directement chez certains spécialistes (tels les dermatologues) doivent désormais consulter au préalable leur médecin traitant s'ils veulent bénéficier de conditions de remboursement favorables. Il risque d'en résulter une surcharge de travail pour certains médecins ayant déjà une patientèle importante, ou pour ceux qui exercent dans des régions où l'offre médicale est insuffisante. De façon indirecte, cette augmentation du nombre d'actes pourrait avoir des conséquences en termes de qualité des soins, et donc de responsabilité. Le passage obligé par un médecin traitant comme premier contact a ainsi nécessairement augmenté les consultations des médecins généralistes, qui sont en majorité désignés comme médecins traitants. Or, dans un contexte de démographie difficile, les départs à la retraite n'étant pas toujours remplacés et le numerus clausus étant toujours bas, la question de l'aptitude des médecins généralistes à assumer leur rôle de « gatekeeper » est primordiale. Ainsi, en 2007, près de neuf généralistes interrogés sur dix estimaient que leur charge administrative avait augmenté suite à la mise en place de la réforme relative au médecin traitant, ce qui peut avoir un impact sur le temps passé lors des consultations et sur la capacité à accueillir de nouveaux patients^59(*). Selon les résultats du baromètre Santé Humanis 2013, six personnes sur dix témoignaient ainsi de difficultés à trouver un « bon médecin généraliste ».

138- Enfin, le problème des retards de diagnostics et de la perte de chance d'être soigné est prééminent. Même avant la réforme de l'assurance maladie, le médecin généraliste avait coutume de « passer la main » à un spécialiste lorsque cela lui semblait nécessaire. Dans ce cadre, il pouvait être tenu pour responsable d'une absence ou d'un retard d'orientation, ou d'une orientation inadéquate (par exemple vers un psychiatre alors que le recours à un neurologue aurait été nécessaire). De même, il pouvait lui être reproché l'absence de prescription d'investigations complémentaires (tels que des examens biologiques ou radiologiques), ou encore une prescription trop tardive. Dans le dispositif instauré par la loi du 13 août 2004, même si le médecin juge le recours à un spécialiste inutile, rien n'empêche le patient qui y tient absolument de consulter, à charge pour lui de supporter le coût de cette initiative. Or, le médecin traitant a été présenté comme le symbole d'une relation de confiance avec le patient. S'il n'oriente pas vers un spécialiste ou ne prescrit pas d'examens complémentaires, il semble naturel que le patient suive son avis.

139- De plus, lorsqu'une orientation vers un spécialiste est nécessaire, elle est souvent faite avec retard. Un médecin généraliste va généralement faire revenir son patient au moins une fois avant de l'envoyer consulter un spécialiste, pour contrôler son traitement. Ainsi, des semaines peuvent s'écouler avant que le patient puisse finalement consulter le second praticien. En outre, l'avis d'un médecin correspondant n'est pas toujours demandé, car l'omnipraticien, ayant moins de connaissances ciblées qu'un spécialiste et ne pouvant faire certains examens, n'en voit pas toujours l'intérêt. Ces retards ou même absences de diagnostics peuvent entraîner une aggravation des pathologies. Or, dans de nombreux cas, comme les cancers, la rapidité est primordiale dans le diagnostic. Une évaluation du CHU de Grenoble a ainsi montré une augmentation de 50% des complications tardives des angines entre 2008 et 2011, en raison de traitements non adaptés^60(*). Le Pr. Reyt, président de la branche spécialiste de la CSMF, tirait également la sonnette d'alarme quant aux obstacles aux diagnostics spécialistes : Selon lui, 40% des patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère ne consultaient pas leur cardiologue une fois par an, tendance renforcée par l'instauration d'un médecin traitant^61(*).

140- Il parait donc étrange que l'Assurance maladie ait voulu prendre ce risque, alors même que l'un des objectifs de la loi était de concilier réduction des dépenses de l'Assurance maladie et meilleure prise en charge des patients.

SECTION II : DES FAILLES SUSCEPTIBLES D'ÊTRE ACCENTUÉES PAR LES RÉFORMES À VENIR

141- Le projet d'étendre le parcours de soins aux moins de 16 ans (§1), et l'instauration du tiers payant (§2) sont susceptibles d'accentuer les effets néfastes du parcours de soins, tant sur le point de la qualité des soins que sur le point financier.

§1. Le projet d'étendre le parcours de soins aux moins de seize ans

142- Le syndicat MG France a récemment fait savoir qu'il y avait une « faille » dans le dispositif du médecin traitant, en ce qu'il « oublie » les patients de moins de seize ans. Le Dr Lefèvre estimait ainsi que l'extension du mécanisme aux enfants permettrait « la reconnaissance » du travail effectué par les généralistes, 80% des enfants étant suivis par un omnipraticien. Le dernier verrou à faire sauter serait alors uniquement « financier »^62(*).

143- L'extension du système du médecin traitant risque cependant de poser des problèmes. En premier lieu, il n'est pas sûr que financièrement, il soit rentable d'ouvrir le parcours de soins à toute la population. Comme il a été exposé plus haut, le parcours de soins, de par les rémunérations complémentaires qu'il apporte aux praticiens, a engendré plus de dépenses que de bénéfices à l'Assurance maladie. Ainsi, le coût potentiel de cette généralisation du forfait médecin traitant est estimé entre 65 et 70 millions d'euros par an^63(*). De plus, le risque de multiplication des consultations et des traitements serait accru par cette extension. En second lieu, il est encore moins sûr qu'au niveau de la qualité des soins, il soit nécessaire d'ouvrir le parcours de soins aux plus jeunes. La problématique des retards de diagnostics et de traitement risquerait de se poser beaucoup plus vivement : Les impacts négatifs de ces retards se feraient beaucoup plus sentir chez des sujets jeunes que chez les adultes, l'état de santé d'un enfant se dégradant beaucoup plus rapidement que celui d'un sujet plus âgé.

§2. Le projet de généralisation du tiers payant

144- Le principe du paiement direct des honoraires par le malade et ses dérogations. L'article L.162-2 du Code de la sécurité sociale pose le principe du paiement direct des honoraires par le malade. Cependant, des dérogations existent, assimilées à la notion de tiers-payant : Dans ce cas, le patient ne paie que la partie non remboursée de sa consultation chez le médecin, qui envoie alors sa facture à l'organisme d'assurance maladie qui le paie directement. La dispense d'avance de frais est actuellement accordée à certaines populations, comme les bénéficiaires de la CMU-C, de l'ACS, de l'AME, les victimes d'AT/MP, et pour certains actes, comme les actes supérieurs à 120 euros, les actes de préventions réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé, le recours au médecin de permanence suite à la demande du médecin régulateur, et les actes dispensés dans les centres de santé ou dans les établissements de santé au sein des services d'urgence ou des consultations externes. En revanche, le tiers payant est la règle pour tous les assurés en Allemagne, en Autriche, aux Pays-Bas, en Israël, au Canada et au Japon. Quant à la France, la ministre de la santé a annoncé la généralisation du tiers payant pour tous les patients d'ici 2017.

145- Ce mécanisme pourrait relever d'une certaine logique. Il correspond tout d'abord à la logique de l'assurance sociale, et permettait également de résoudre une partie des problèmes d'accès aux soins, c'est-à-dire ceux liés à la situation financière du patient.

146- En revanche, dans le contexte financier de l'Assurance maladie, cette logique est mise à l'épreuve. Il parait périlleux de l'envisager alors que l'Assurance maladie est victime d'un déficit toujours plus grand, et que des tentatives d'économies sont à l'oeuvre depuis plusieurs années. De plus, la gratuité des soins tend à pousser les patients à surconsommer. À titre d'exemple, la mise en place de l'Obamacare aux États-Unis a doublé les dépenses de santé par rapport à l'année précédente, d'après le Bureau of Economic Advisers^64(*).

147- Enfin, sa mise en oeuvre risque de se heurter à différents obstacles. En premier lieu, des obstacles techniques restent à être réglés : Le remboursement ne serait plus à demander auprès des seules caisses d'assurance maladie, mais auprès de plus de 400 complémentaires-santé, dotées de leur propre système de paiement. En second lieu, de nombreux médecins craignent un retard dans le paiement de leurs honoraires^65(*) : Il a été récemment révélé que plus de 900 médecins ayant pris part au mécanisme de rémunération sur objectifs de santé publique n'ont pas été payés pour l'année 2012-2013^66(*). Les médecins craignent donc de subir un retard considérable dans le paiement de leurs revenus en cas de mise en place d'un tiers payant généralisé. Un tel retard risquerait ainsi d'entrainer des faillites et de ne pas inciter les jeunes médecins à s'installer en cabinet. Les syndicats de médecins s'opposent alors naturellement à ce projet, craignant une perte de revenus et des charges administratives supplémentaires.

* ³⁵CC, 12 août 2004, n°2004-504 DC, Loi relative à l'Assurance maladie.

* ³⁶ CE, 27 juill. 2005, M. Sopena et autres, req. n° 278147 : P. LOKIEC, « La contestation du formulaire de déclaration de choix du médecin traitant devant le CE », RDSS 2005, p.927/

* ³⁷ CE, 30 nov. 2005, req. n°278291.

* ³⁸ Cour des Comptes, rapport public annuel de 2013, « Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie ».

* ³⁹ Point d'information mensuel de la CNAMTS, 6 juin 2006.

* ⁴⁰ Rapport du HCAAM du 23 janvier 2004 ; La Documentation française, 452 p.

* ⁴¹ CNAMTS, Point mensuel du 23 janvier 2007.

* ⁴² Rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie de 2007.

* ⁴³ Cour des Comptes, rapport public annuel 2013, « Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés ».

* ⁴⁴ Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Etudes et résultats n°809, sept. 2012.

* ⁴⁵ CE, 10 janv. 2007, FNIM, req. n°287643 : F. MEGERLIN, « Remboursement par les assurances complémentaires des soins dispensés en dehors du parcours coordonné », RDSS 2007 p.345.

* ⁴⁶ Étude de l'IRDES, questions d'économie de la santé n°106, « Modes d'accès aux spécialistes : état des lieux avant la mise en place du parcours de soins coordonnés », avril 2006.

* ⁴⁷ Étude de l'IRDES, questions d'économie de la santé n°124, « Les assurés et le médecin traitant : premier bilan après la réforme », juillet 2007.

* ⁴⁸ Avis du Comité Consultatif National d'Éthique, « « Le dossier médical personnel » et l'informatisation des données de santé », n° 104, 29 mai 2008.

* ⁴⁹ Code de déontologie médicale, article 45 : « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques ».

* ⁵⁰ CC, 12 août 2004, n° 2004-504 DC préc.

* ⁵¹ Rapport de la Cour des comptes, « Le coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place », juillet 2012.

* ⁵² CC, 12 août 2004, n° 2004-504 DC préc.

* ⁵³ En ce sens, V. J.-J. DUPEYROUX, M. BORGETTO, R. LAFORE, R. RUELLAN, Droit de la sécurité sociale, Précis Dalloz, 15e éd. 2005, n° 713.

* ⁵⁴ M. BADEL, « Liberté et système de santé », RDSS 2005 p. 951.

* ⁵⁵ Formulaire Cerfa n° 12485*01.

* ⁵⁶ Avis du 28 janvier 2005 sur la convention nationale des médecins libéraux.

* ⁵⁷ Civ. 1^ère, 25 mai 1971, pourvoi n°69-14266.

* ⁵⁸ http://www.risque-medical.fr

* ⁵⁹ Bournot, Goupil et Tuffreau, 2008.

* ⁶⁰ Le Quotidien du médecin, édition du 19 septembre 2013.

* ⁶¹ Le Quotidien du médecin, édition du 20 octobre 2013.

* ⁶² Le Quotidien du médecin, édition du 13 janvier 2014.

* ⁶³ Le Quotidien du médecin, édition du 19 mai 2014.

* ⁶⁴ Le Quotidien du médecin, édition du 22 mai 2014.

* ⁶⁵ Selon un sondage Ifop réalisé en janvier 2014 pour le Quotidien du médecin, deux médecins sur trois s'opposent au projet ministériel.

* ⁶⁶ Le Quotidien du médecin, édition du 24 avril 2014.