Le parcours de soins coordonnés

SECTION I : LA LOI DU 13 AOUT 2004

73- Le dispositif médecin traitant résulte des dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie et de la convention conclue le 12 janvier 2005 et agréée le 3 février entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et trois syndicats médicaux (CSMF, SML et Alliance).

74- Chaque assuré de plus de 16 ans doit s'inscrire auprès d'un médecin traitant de son choix, généraliste, spécialiste, médecin hospitalier, libéral ou salarié (art. L.162-5-3 CSS). S'il consulte son médecin traitant et que ce dernier est généraliste, le tarif conventionnel de base de la consultation est alors de 23 euros depuis le 1^er janvier 2011. Le taux de remboursement de l'Assurance maladie est de 70%, la part non remboursée constituant le ticket modérateur, auquel s'ajoute la contribution forfaitaire de 1 euro : Cette consultation lui est donc remboursée 15,10 euros. Si le médecin est un praticien spécialiste, la consultation en Secteur 1 ou Secteur 2 avec « option de coordination » étant fixée à 25 euros, elle sera donc remboursée 16,50 euros^34(*).

75- Le médecin traitant peut envoyer le patient chez ses confrères pour une demande d'avis ponctuel. Le médecin « correspondant » peut alors facturer sa consultation au tarif . Cet envoi n'est cependant possible qu'une fois tous les six mois, dans le cas contraire il faut prévenir le service médical. Le médecin traitant peut également envoyer le patient à un médecin correspondant pour des soins itératifs. Ces soins relèvent alors d'un plan de soins défini entre les deux médecins, ou d'un protocole « affection longue durée ».

76- S'il ne choisit pas de médecin traitant, ou consulte un médecin autre que son médecin traitant, le patient subit des pénalisations financières. Il subit en premier lieu une majoration du ticket modérateur, fixée par l'UNCAM dans des limites déterminées par décret. La part non remboursée par l'Assurance maladie passe alors de 30% à 70% de la consultation. Si le médecin consulté est un généraliste, la consultation ne sera donc remboursée que 5,90 euros à l'assuré. Si le médecin consulté est un spécialiste, la consultation ne sera remboursée que 6,50 euros. En second lieu, si le médecin consulté en non-respect du parcours de soins est un praticien spécialiste, l'assuré pourra en plus se voir imposer un dépassement de 17,5% de la valeur de l'acte, même si le spécialiste est en Secteur 1 (art. L.162-5, 18° et L.162-26 CSS).

77- Les pénalisations ne sont pas prises en charge par les organismes complémentaires d'assurance maladie : Les contrats qui prévoiraient une telle prise en charge ne seraient alors pas considérés comme des « contrats responsables », et subiraient une taxe égale à 7% de la prime ou cotisation acquittée. Ce dispositif permet de s'assurer que les pénalisations sont bien supportées directement par l'assuré.

78- Les diverses pénalisations ne s'appliquent pas dans certains cas. D'une part, dans les cas d'urgence ou les cas « d'éloignement du domicile », ainsi que pour les soins itératifs et les consultations d'un médecin remplaçant, ou de médecins appartenant au même centre de santé ou groupe que le médecin traitant, pour les consultations prévues dans le cadre du protocole de soins ou dans le cadre de la permanence des soins, ou dans le cadre d'une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies, et enfin lorsqu'un militaire consulte sur prescription d'un médecin du service de santé des armées (art. D.162-1-6 et art. L.162-5-3 CSS). D'autre part, le spécialiste consulté en non-respect du parcours de soins ne pourra pratiquer son dépassement si le patient est atteint d'une affection de longue durée ou suit un protocole de soins.

79- Le dispositif du médecin traitant ne s'applique pas pour certaines spécialités. La gynécologie, l'ophtalmologie, la psychiatrie, la neuropsychiatrie, ou la stomatologie sont ainsi restées en accès direct, sans pénalisations, pour certains actes. Les soins dentaires en général ne sont pas non plus concernés par le dispositif. Enfin, il est possible de consulter un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans en exercice libéral sans passer par le médecin traitant.

80- Le Dossier Médical Personnel. Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, a été institué un dossier médical personnel pour chaque bénéficiaire de l'Assurance maladie : Le dossier doit comporter « des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins » ainsi qu'un « volet spécialement destiné à la prévention ». Afin de favoriser la continuité de cette mise à jour, le législateur a subordonné le niveau de prise en charge des soins à l'autorisation donnée par le patient aux professionnels de santé d'accéder à son dossier et de le compléter (art. L.161-36-1 CSS). Le dossier doit cependant être élaboré dans le respect du secret médical : Le renvoi à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique signifie ainsi que l'hébergement des données et la possibilité d'y accéder seront subordonnés au consentement de la personne concernée, et le traitement des données sera soumis au respect des dispositions de la loi du 6 janvier 1978. Ce dossier doit également être créé auprès d'un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé. Enfin, l'accès au dossier médical en dehors des cas prévus par la loi est puni des peines prévues à l'article 226-13 du code pénal. Ce système n'est cependant opérationnel que depuis avril 2011, dans une version expérimentale.

81- La création d'une Haute Autorité de Santé. Cette autorité a pour mission de procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, ainsi que de contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement, et à la prise en charge par l'Assurance maladie des produits, actes, ou prestations de santé (art. L.161-37 CSS). Ce dispositif ne sera cependant pas étudié dans le cadre de ce mémoire.

* ³⁴ P. MORVAN, Droit de la protection sociale, LexisNexis, 6^e ed., 2013.