Le parcours de soins coordonnés

TITRE 2 : L'AVÈNEMENT DE LA RÉFORME

60- Malgré les fragilités initiales (Chapitre 1), la réforme de l'accès aux soins a finalement vu le jour, introduite par la loi Douste-Blazy n°2004-810 du 13 août 2004, mettant en place le parcours de soins coordonnés (Chapitre 2).

CHAPITRE I : LES FRAGILITÉS DE LA RÉFORME

61- Les finalités contradictoires de la loi (Section 1), ajoutées à son assise peu légitime (Section 2), n'ont cependant pas empêché la réforme de se mettre en place.

SECTION I : DES FINALITÉS CONTRADICTOIRES

62- Un renforcement de la qualité des soins passant par un blocage de l'accès aux spécialistes. Le concept de « maîtrise médicalisée » utilisé par le HCAAM renvoie à l'idée selon laquelle l'amélioration de la qualité des soins et la maîtrise des dépenses doivent être l'affaire conjointe de l'Assurance maladie et des professionnels de santé^26(*) : La qualité des soins est ainsi qualifiée de « force supérieure », devant permettre de dompter l'évolution des dépenses, et donc être présente dans chaque réforme^27(*). C'est ainsi que dans son rapport de 2005, le HCAAM précisait que la réforme ouvrait la voie à « une amélioration des performances du système, tant en termes de qualité que d'efficience »^28(*). Dans l'exposé des motifs de l'article 5 du projet de loi relatif à l'Assurance maladie qui l'instituait était affirmée l'idée que la liberté totale des usagers au sein du système de soins pouvait être en contradiction avec la nécessité de coordination des soins, « une des conditions de la qualité des soins ». Dans le cadre de la réforme du 13 août 2004, la régulation du recours au spécialiste a donc été choisie comme le gage d'une meilleure prise en charge du patient. Le passage préalable par un médecin traitant, le plus souvent généraliste, devait permettre une meilleure qualité des soins. C'est ici le premier paradoxe qu'il faut relever : Il parait difficile de voir en quoi un recours à un médecin spécialiste en premier lieu serait inapproprié. Ce praticien a, a fortiori, plus de connaissances et de compétences dans son domaine de spécialisation qu'un médecin généraliste, et semble donc au contraire être plus à même de soigner le patient de façon efficiente. Ces interrogations sur la logique même du socle de la réforme n'ont cependant aucune réponse : Le dispositif du médecin traitant a été bâti sans aucune expertise réelle sur la fréquence des recours injustifiés aux spécialistes, et sur leurs éventuels effets négatifs sur les patients.

63- Une responsabilisation du patient passant par un frein à sa liberté. La notion de « responsabilisation » du patient a fait partie de l'un des axes accessoires de la réforme envisagée en 2004. Selon le dictionnaire Larousse, la responsabilisation renvoie au fait de responsabiliser, c'est-à-dire « rendre quelqu'un, un groupe, conscient de ses responsabilités ». Peu de précisions étant données quant aux responsabilités en questions, il semble qu'il s'agissait ici de faire prendre conscience au patient des conséquences de son cheminement dans le parcours de soins sur les finances de l'Assurance maladie. Le « nomadisme médical » était d'ailleurs fréquemment cité à l'appui : Selon cette notion, les déficits de l'Assurance maladie seraient en partie dus aux consultations inutiles et multipliées chez divers praticiens par les patients. Si l'idée n'est en soi pas mauvaise, un second paradoxe est à relever : Le parcours de soins repose sur le frein à la liberté du patient, en ce qu'il l'empêche de consulter directement un médecin spécialiste (sauf exceptions) sans avoir d'abord été adressé par son médecin traitant. Il paraît difficile de voir le lien entre une prise de conscience de ses responsabilités et le contrôle du trajet du patient au sein de son parcours de soins.

64- Un meilleur accès aux soins pour tous passant par un renforcement des contraintes budgétaires. La problématique de l'accès aux soins pour tous les patients est présente depuis l'avènement de la Sécurité sociale. L'objectif d'une amélioration de l'égalité dans l'accès aux soins a sous-tendu chaque réforme depuis 1945 : Tous les assurés doivent pouvoir se faire soigner dans les mêmes conditions, mais les différences de situations financières empêchent la réalisation de cet objectif, causant des inégalités dans l'accès aux soins. Malgré la mise en place de la CMU ou de l'AME, les populations n'ayant pas un haut niveau de revenus peuvent être freinées dans leur accès aux soins par le remboursement seulement partiel des consultations et traitements. Le troisième paradoxe apparait ici : Le dispositif du parcours de soins a dès l'origine été dessiné par des pénalisations financières. Le patient qui ne respecte pas ce parcours doit subir une réduction de son taux de remboursement, et un possible dépassement d'honoraires. Le dispositif semble donc plus susceptible de creuser les inégalités dans l'accès aux soins que de les résoudre. 

65- Des notions floues. Ces différents paradoxes ont été en partie portés par la plasticité des idées sous-tendant la réforme. La notion de coordination des soins a d'ailleurs été décrite comme « le pouvoir mobilisateur d'un concept mou »^29(*). Son origine a été importée du concept de « managed care » aux États-Unis, mais surtout du concept de « gatekeeping ». Or, comme cela a été évoqué plus haut, les résultats du gatekeeping n'ont pas toujours été concluants. La reprise du concept s'est donc faite en surface, sans véritables études sur sa viabilité dans le système français.

66- Un manque d'expertises. La décision de mettre en place le système du médecin traitant est remarquable du fait du peu de données sur lesquelles elle s'est basée, et du peu de débats organisés autour des mesures à mettre en place. Ainsi, aucune étude n'a porté sur l'utilité ou la non-utilité des recours directs chez les spécialistes : En revanche, un rapport de l'Inspection générale des Finances s'appuyant sur les expériences étrangères concluait que confier au médecin généraliste une fonction d'orientation dans le système de soins ne paraissait pas une solution à privilégier^30(*). Aucune étude n'a porté sur le système même du médecin référent, mis en place peu avant celui du médecin traitant : La Cour des comptes soulignait en 1999 qu'il devait faire l'objet d'une étude approfondie, qui n'a jamais été effectuée, alors même qu'il s'agissait ici de renforcer ce dispositif. Enfin, aucune étude n'a porté sur le nomadisme des patients : Au contraire, une étude de la CNAMTS en 2003 concluait que la majorité des actes autres que ceux réalisés par le médecin traitant étaient justifiés au plan médical ou par l'inaccessibilité du médecin traitant^31(*), et une étude de l'INSEE concluait que le nomadisme était d'ampleur limitée^32(*).

67- Au vu des finalités paradoxales de la réforme, il parait difficile d'envisager qu'elle ait pu être mise en place : Son avènement ne pouvait reposer ni sur des objectifs cohérents, ni sur des études solides. En revanche, il a pu reposer sur les conflits au sein de la profession, et sur l'affirmation de la spécificité de la médecine générale au niveau politique.

* ²⁶ Rapport 2009 du HCAAM.

* ²⁷ Définition du Littré : Maîtriser c'est « dompter par une force supérieure ».

* ²⁸ Rapport 2005 du HCAAM.

* ²⁹ M. ROBELET, M. SERRE, Y. BOURGUEIL, « La coordination dans les réseaux de santé : entre logiques gestionnaires et dynamiques professionnelles », Revue Française des Affaires Sociales n°1, janvier-mars 2005.

* ³⁰ B. COZZAROLO, E. JALON, G. SARLAT, « Rapport d'enquête sur la régulation de la médecine de ville : les expériences étrangères », Inspection générale des Finances, mars 2003, p.109.

* ³¹ « Faits marquants », CNAMTS, édition 2003, p.72.

* ³² P. BREUIL-GENIER, F. RUPPRECHT, « Comportements opportunistes des patients et des médecins : l'apport d'analyse par épisodes de soins », Economie et Prévisions, n°142 2000-1, p.177.