Le parcours de soins coordonnés

CHAPITRE II : LES OBSTACLES A UNE REFORME

47- La volonté française de mettre en place une réforme de l'accès aux soins, sur le modèle des réformes étrangères, s'est d'abord heurtée à l'incohérence des objectifs affichés (Section 1), ainsi qu'à la résistance de la médecine libérale (Section 2).

SECTION I : DES OBJECTIFS LOINTAINS

48- Le premier but affiché était une meilleure coordination des soins. Il s'agissait tout d'abord de promouvoir une meilleure organisation du parcours suivi par le patient dans le cadre de ses différentes consultations. Était alors mise en avant une organisation plus structurée du système de santé, afin de développer l'efficience du traitement et d'éviter tous soins redondants ou inutiles.

49- Le second but était la responsabilisation des patients. Terme grandement utilisé par le Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie^22(*), il signifie qu'afin de rentabiliser l'utilisation du système de santé, il faudrait que les patients soient conscients des conséquences de leurs consultations sur les finances de l'Assurance maladie. Il s'agissait notamment d'éviter le « nomadisme médical ».

50- Le nomadisme médical correspond à des comportements consistant à multiplier les consultations et examens portant sur le même sujet ou à changer fréquemment de médecin, cumulant ainsi les consultations médicales. Cette notion renvoie à la vision d'un patient errant dans le système de santé, allant volontairement d'une consultation à une autre sans que celles-ci ne soient nécessaires. Cette image a été critiquée comme étant trop éloignée de la réalité : Les études ont révélé que le nomadisme est d'ampleur limitée, voire très marginal. Ainsi, il n'y aurait que 0,47% de présumés nomades parmi les assurés sociaux^23(*).

51- Mais le but principal d'une réforme était de limiter les dépenses de l'Assurance maladie, face au creusement du déficit entre 2002 et 2003. Les mesures prises dans les années précédentes s'étaient axées sur la régulation de la demande, par voie financière, via les diverses augmentations des tickets modérateurs et la baisse des remboursements de médicaments. La seule régulation de l'offre passait par l'instauration d'un numerus clausus dans les facultés de médecine. La solution choisie par la réforme était alors de jouer à la fois sur l'offre et la demande : La régulation de l'offre impliquait un passage obligatoire par le médecin traitant, et la régulation de la demande impliquait des pénalisations financières en cas de non-respect du parcours.

52- Or, ces objectifs ont tous été formulés de façon floue : Aucune définition n'était donnée des termes utilisés, et aucune étude n'était avancée pour justifier ces choix. Les termes en question (« meilleure coordination », « responsabilisation du patient », « efficience du parcours de soins ») avaient d'ailleurs été régulièrement utilisés dans les réformes précédentes, leur signification véritable s'adaptant ainsi à la volonté du législateur. La marge de manoeuvre a, par conséquent, été très étendue dès le départ, permettant la justification de toute nouvelle mesure par un objectif volontairement flou.

SECTION II : LA RÉSISTANCE DE LA MÉDECINE LIBÉRALE

53- L'ordonnance du 19 octobre 1945 a d'abord retenu le principe d'une convention définissant des tarifs opposables aux praticiens, dans un cadre départemental. Devant les refus de signature des syndicats médicaux départementaux et les non respects fréquents des tarifs conventionnels, un décret du 22 mai 1960 a tenté d'augmenter le nombre de départements conventionnés. Désormais, à défaut de convention départementale, chaque médecin pouvait adhérer à la convention-type qui accompagnait le décret, élaborée à l'échelon national, des avantages sociaux étant prévus pour inciter à l'adhésion. Ainsi, les cotisations étaient partiellement prises en charge par les organismes d'assurance maladie.

54- Sous l'influence du syndicalisme médical, un régime conventionnel à l'échelon national a ensuite été mis en place par une loi du 3 juillet 1971. Une convention nationale déterminait alors les rapports entre caisses nationales d'assurance maladie et organisations de médecins, engageant tous les praticiens, sauf ceux manifestant leur refus de s'engager. Une convention du 29 mai 1980^24(*) a ainsi tenté sans succès d'harmoniser les dépenses ayant trait aux honoraires et les recettes de l'Assurance maladie via la fixation d'une « enveloppe globale ». Elle a également permis aux médecins de conserver la libre fixation de leurs honoraires sans justification de compétence particulière, même conventionnés, les malades étant alors remboursés sur la base du tarif retenu par l'accord : Ce fut l'avènement de la distinction entre médecin conventionnés à part entière (secteur 1), médecins conventionnés à honoraires libres (secteur 2), et médecins bénéficiant d'un droit permanent à dépassement, non conventionnés.

55- La convention nationale du 1^er juillet 1985 a quant à elle introduit des programmes d'actions en faveur d'un « bon usage des soins ». En cas de non-respect des règles conventionnelles, une procédure de mise « hors convention » entrainait alors la suppression de certains avantages sociaux pendant une période donnée.

56- La convention du 9 mars 1990 ne fut signée par l'ensemble des caisses nationales d'assurance maladie qu'avec une seule organisation syndicale représentative de médecins, et fut ainsi privée d'effet par suite de l'annulation par le Conseil d'État de son arrêté d'approbation^25(*). Mais cette convention montrait une volonté d'innover. Elle faisait notamment la promotion de la médecine générale, invitait à l'essor de la formation médicale continue, et témoignait de l'apparition d'une volonté de maîtriser de concert l'évolution des dépenses de santé, introduisant les « références médicales nationale d'évolution ».

57- La loi du 4 janvier 1993 relative à la maîtrise des dépenses de santé, puis la convention médicale du 21 octobre 1993 ont introduit les premières grandes mesures de réduction des dépenses de santé, via la notion de « maîtrise médicalisée des dépenses ». En premier lieu, il s'agissait de limiter le remboursement des dépenses de santé aux seules dépenses qui apparaissaient nécessaires, d'un point de vue médical, au moyen de recommandations et de références médicales, ces dernières étant opposables aux médecins, sous peine de sanctions financières. En second lieu, fut introduit le codage des actes médicaux. Dès les premières conventions, le risque de contentieux était donc élevé. La plupart des conventions signées n'ont jamais été appliquées.

58- Une scission entre médecins généralistes et spécialistes a été opérée par les conventions distinctes du 12 mars 1997, en application de la loi du 23 janvier 1990. L'une s'appliquait aux généralistes, l'autre aux spécialistes, remplaçant ainsi la convention du 21 octobre 1993, dénoncée par les caisses nationales.

59- La réforme Juppé de 1996, entraina cependant une multiplication des actions contentieuses.  Cette réforme, qui promouvait l'encadrement des dépenses de santé par l'action combinée de la loi et de la convention, conçue comme une mesure d'application, via un dispositif de sanctions financières à l'encontre des médecins, a inauguré une ère de résistance. Les contentieux se sont multipliés, et les conventions signées depuis 1993 ont été privées d'effets par annulation des actes d'approbation de l'autorité de tutelle. L'approbation ministérielle des accords était ainsi régulièrement contestée par les médecins, à titre collectif (actions syndicales en annulation) ou individuel (recours en excès de pouvoir). Une ultime convention fut signée le 26 novembre 1998, relative aux seuls médecins généralistes et conclue avec seulement un syndicat représentatif de la profession.

* ²² Rapports annuels du HCAAM pour 2004, 2005, 2006.

* ²³ P-L. BRAS, « Le médecin traitant : raisons et déraisons d'une politique publique », Dr. soc. 2006, p. 59.

* ²⁴ Privée d'effets par le CE, 2 décembre 1983 (Dr. Soc., février 1984, concl. LABETOUILLE et note PRETOT), puis validée par la loi du 8 janvier 1984.

* ²⁵ CE, 10 juill. 1992, CSMF et autres, RJS 8-9/92, n°1032 ; concl. G. LE CHATELIER, Dr. soc. avril 1992 ; obs. MAUGUE et SCHWARTZ, AJDA, 20 octobre 1992 ; chronique M. HARICHAUX, RDSS 4/1992.