PARTIE II : ELABORATION ET MISE EN OEUVRE DU PROJET
D'ACTIONS
1. Identification des leviers d'actions et freins
à l'évolution vers un fonctionnement
intégré et
décloisonné.
1.1. Etudes des documents internes et rapports externes au
SPASAD
Le SPASAD au sein duquel j'assure la fonction de chef de
service intervient dans un territoire rural et vieillissant. Les hommes et
femmes du Département ont une espérance de vie supérieure
au niveau national (79,1 pour les hommes et 85,3 pour les femmes). Une
augmentation de la part de 60 et plus a été constatée
entre 2008 et 2013, indiquant un vieillissement de la population
départementale (la part des plus de 60 ans était de 22 %). En
2030, selon le scénario central de l'Insee, 36,4% de la population
totale auraient 60 ans et plus, indiquant un vieillissement de la population
qui va en s'accroissant23. La prévision de l'augmentation de
la demande dans ce territoire rural et vieillissant nous contraint à
faire évoluer notre offre de services.
Au sein de ce SPASAD autorisé en 2006, j'ai
constaté que plusieurs chantiers étaient ouverts notamment au
regard des obligations de la loi 2002-2 (document individuel de prise en charge
règlement de fonctionnement, livret d'accueil, projets d'accompagnement
personnalisés, etc.). Un réseau partenarial a été
tissé avec les autres SAAD du territoire SSIAD, les EHPAD, le CLIC, le
réseau de santé gérontologique, la MAIA et les
hôpitaux. Le projet de service 20172020 (Annexe 2) en cours de
réactualisation définit 3 objectifs :
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Objectifs du projet de
service SPASAD 2017-
2020
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Fiches actions
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Moyens
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Indicateurs
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Favoriser le maintien à domicile
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Fiche action 1 : Adapter
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- Projet personnalisés - Outils de la loi 2002-2
- Enquête de atisfaction annuelle
- Formation du personnel (Assistant de soin en
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- Nombre réalisé
- Taux de DIPC nouvelles entrées
- Taux de retour / Analyse des résultats
- Nombre d'agents formés
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l'accompagnement aux habitudes de vie des personnes
Fiche action 3 :
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Réponse à des besoins
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23 Insee, modèle OMPHALE, scénario central.
Schéma pour l'autonomie du Département 79, 2015-2020.
spécifiques (SSIAD Alzheimer, Soins Palliatifs)
Gérontologie)
- Interventions des médecins
- Conventions avec HAD et ESAAD
- Nombre
d'orientations/Interventions
- Signatures de convention de partenariat
Améliorer la qualité des prestations
- Nombre d'émargements
- Diffusion des protocoles avec émargement
Fiche action 4 : Réactualisation des protocoles existants,
lister ceux manquants et diffuser les recommandations de bonnes pratiques
professionnelles de l'Anesm.
- Visite d'évaluation et de contrôle par le chef de
service au domicile lors d'intervention
- Mise à disposition des RBPP en salle d'équipe et
rappels en réunion d'équipe
Fiche action 5 : Améliorer la coordination au sein du
SPASAD et avec ses partenaires extérieurs
- Nombre d'agents formés
- Formation aux transmissions ciblées en interne pour les
agents du SAAD
- Création d'un classeur de liaison unique à
domicile
- Nombre de rencontres du groupe de travail et avancées
dans les différents outils du classeur de liaison
-Evaluation des besoins des bénéficiaires (visites
communes IDEC/Agent de coordination ou reconnai commune des
évaluations?)
- Nombre de visites communes ou évaluations
partagées
- Formations internes liées aux protocoles
-Réunions de coordinations pluri-intervenants autour d'une
situation complexe
- Nombre de formations internes (agents concernés et
thématiques)
- Nombre de réunions de coordination (temps
consacré et nombre de personnes concernées)
Améliorer la prévention auprès de l'usager
et le
- Nombre formé au repérage des fragilités
Fiche action 6 : Repérer les risques de perte
- Formation du personnel - Création de fiches de
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soutien à l'aidant
Fiche action 7 :
Apporter du soutien aux aidants
d'autonomie surveillance
- Elaboration de fiches conseils à destination des
usagers
- Partenariat MAIA, ESAAD, CLIC, etc.
- Orientation vers les autres services du CIAS : accueil de jour
et groupe de paroles aidants
- Nombre de fiches mises en place dans les classeurs à
domiicle
- Nombre de fiches remises aux usagers
- Nombre d'orientation vers les partenaires via notre guichet
d'entrée
- Nombre de personnes orientées vers l'AJ et le groupe de
parole
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Je me suis appuyée sur les conclusions du Rapport
d'évaluation externe réalisé en 2014 (Annexe 3) où
une des préconisations principales est « l'amélioration des
outils de communication et de transmissions doivent être
améliorés ».
Peu de temps après mon arrivée, le SPASAD a
connu une inspection des autorités de financement ARS et CD, en juin
2016 (Rapport d'inspection en Annexe 4). Les conclusions nous ont
été notifiées en décembre 2016, indiquant que le
service n'est pas en adéquation avec le cahier des charges d'un SPASAD
notamment concernant la coordination du service avec son environnement et
développer le mutualisation d'outils et harmonisation des pratiques au
sein même de son service. Il est à rappeler que le territoire
d'intervention du SSIAD est plus élargie que celui du SAAD, aussi les
aides-soignantes du SSIAD sont amenées à travailler avec d'autres
professionnels que ceux du CIAS. Ce rapport d'inspection comporte des
prescriptions avec délai de mise en oeuvre. Pour ce mémoire
d'étude, je me suis focalisée sur la prescription
déjà identifiée au sein du service comme un axe de travail
qui est la création d'un cahier de liaison unique pour organiser les
modalités de transmissions permettant de sécuriser la
continuité de la prise en charge.
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