Les troubles cognitifs au cours de l'infection par le VIH-1

3. Données neuropsychologiques

3.1. Troubles cognitifs et controverses

La présence de troubles cognitifs modérés liés au VIH dépend du degré d'évolution de la maladie. Les données de la littérature concernant les stades asymptomatiques, comme défini par les critères biologiques (c'est à dire nombre de CD4>200 cellules/ml), montrent une grande hétérogénéité dans le statut cognitif des patients, alors que la présence de troubles cognitifs au stade de SIDA est rarement contestée. La question de la présence ou non de troubles cognitifs aux stades asymptomatiques a une grande importance car elle peut avoir des conséquences dans des professions particulières comme par exemple les aviateurs militaires³⁴. Selon l'article récent de l'AAN (1996)³⁵, et tous stades du VIH-1 confondus, 20,7% des patients séropositifs pour le VIH ont des troubles cognitivo-moteurs modérés, contre 24% de démences. Ces chiffres ont été obtenus avant 1995, date à laquelle les combinaisons thérapeutiques ont été systématisées en France. On voit que la proportion de patients concernés par l'existence de troubles modérés était, avant les antiprotéases, très importante comparativement à la proportion des patients atteints de démence. Ce premier constat appelle deux questions :

1) quelle va être l'évolution des déficits chez les patients atteints de troubles modérés avant l'introduction des combinaisons thérapeutiques?

2) chez les patients soumis à ces combinaisons, des troubles modérés vont-ils émerger et, si oui, vont-ils évoluer vers une démence?

Dans une revue antérieure à 1996 (c'est à dire portant sur les études effectuées jusqu'en 1995 avant l'avènement des antiprotéases), Sahakian et coll.¹⁰⁸ relèvent les controverses majeures de la littérature. En effet, certains auteurs n'ont mis en évidence aucun déficit cognitif aux stades précoces de l'infection, et ce malgré le grand nombre de patients testés¹¹⁵. Pour eux, et malgré l'usage de tests de temps de réaction, censés être les plus sensibles (voir plus loin;^{104, 116}, les troubles cognitifs n'apparaîtraient qu'au stade de SIDA¹⁰². D'autres auteurs, en revanche, observent des troubles cognitifs chez près de 30% des patients séropositifs au cours de la période asymptomatique, et ce sans relation évidente avec des paramètres immunologiques et virologiques^{113, 117}. Enfin, il a été suggéré que la présence de troubles cognitifs précoces puisse prédire une évolution rapide vers un SIDA et qu'elle était parallèle à une diminution accélérée des CD4 ainsi qu'une augmentation de la positivité à l'antigène p24¹¹⁸. On peut se demander pourquoi de telles discordances sont observées alors que les études portaient généralement sur des cohortes d'une centaine de patients. Deux principales réponses peuvent être suggérées : le manque de cohérence entre les populations testées, notament la mauvaise adéquation des groupes de contrôle et l'absence de relation directe entre les paramètres biologiques et troubles cognitifs.

3.1.1. Cohérence entre les populations testées

Les niveaux socioculturels des populations diffèrent certainement d'une étude à l'autre et l'on connaît l'effet de cette variable sur les tests neuropsychologiques classiquement utilisés, notamment au cours des suivis prospectifs¹¹⁹. Plusieurs auteurs ont souligné l'importance d'une "réserve cognitive" dans l'apparition tardive des troubles cognitifs, les patients avec un niveau éducatif plus bas étant plus sensibles au déclin précoce des fonctions cognitives^{109, 120, 121}. Par ailleurs, l'un des principaux problèmes au cours de ces études a consisté à apparier les patients séropositifs avec des sujets témoins "compatibles" sur le plan de l'âge et du niveau socioculturel. Selnes et collaborateurs¹²² ont ainsi posé l'hypothèse d'une origine multifactorielle de ces troubles (troubles psychiatriques, dépression, toxicomanie, carences, etc.) sans lien avec l'infection par le VIH, expliquant que les troubles cognitifs directement liés au virus, sont assez rares aux stades précoce de la maladie.