2- L'assurance complémentaire santé
2.1 - Le rôle d'une complémentaire
santé
L'assurance complémentaire santé vient en
complément des prestations de santé versées par la
Sécurité Sociale. Elle complète les remboursements de
cette dernière et ce dans la limite des frais réels. Elle peut
également rembourser aux patients des actes médicaux ou de
prévention qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité
Sociale. C'est le cas par exemple des cures thermales ou des actes
d'orthodontie pour les adultes.
En plus de ces garanties fraîches de santé, les
contrats d'assurance complémentaire santé peuvent être
couplés à des contrats d'assistance, de prévoyance et de
protection juridique.
Depuis les années 2000, le poids de la
complémentaire santé augmente pour atteindre un niveau record en
2012 de 13,7 % de contribution au financement des dépenses de
santé. En termes de poids de l'assurance privée dans le
financement des soins, la France se situait en 2009 au second rang
derrière les Etats-Unis.
Les principaux postes de dépenses de la
complémentaire santé en France sont les actes relatifs aux postes
dentaires et optique. Cela s'explique par les montants de remboursements
très faibles du régime obligatoire pour ces types d'actes.
Dans la plupart des cas, les remboursements octroyés
par l'intermédiaire de la complémentaire santé se font non
pas sur la base des frais réels payés par le patient, mais sur
la
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
base d'un pourcentage du tarif conventionnel fixé par
la Sécurité Sociale. D'autres remboursements peuvent se faire sur
la base de plafonds annuels ou d'un forfait : c'est le cas des forfaits cures
thermales par exemple ou bien du forfait journalier hospitalier. Cela
dépend du niveau de couverture choisi par l'assuré.
2.2 - Les types de contrats complémentaires
santé
En 2013, 98 % des salariés étaient couverts par
une assurance complémentaire santé (37 % ayant une couverture
individuelle contre 61 % en collectif). Les contrats proposés par les
organismes complémentaires sont de plus en plus nombreux et
diversifiés, afin de proposer une offre personnalisée pour chaque
adhérent : contrats collectifs à adhésion obligatoire,
contrats collectifs à adhésion facultative, contrats « sur
complémentaires », contrats individuels de sortie de groupe.
Ci-dessous est présenté un tour d'horizon des
différents contrats santé.
- Le contrat collectif
Le contrat collectif est souscrit auprès d'une
société d'assurance, d'une mutuelle, ou d'une institution de
prévoyance (assureurs) par une entreprise (souscripteur) pour le compte
de ses salariés (adhérents). Au sein de ces contrats collectifs,
les tarifs sont mutualisés entre salariés et ce sont l'entreprise
et le salarié qui payent chacun une part de la cotisation.
Il y a plusieurs moyens pour mettre en place un contrat collectif
:
- en passant par un accord de branche. - en passant par un accord
d'entreprise.
- en réalisant un référendum en consultation
direct avec le personnel.
- par la décision unilatérale de l'employeur.
L'accord de branche ou l'accord d'entreprise sont les deux
moyens les plus courants. Ils consistent en une négociation entre les
différents partenaires sociaux de la branche professionnelle en
question, ou de l'entreprise s'il s'agit d'un accord d'entreprise.
L'adhésion du salarié est obligatoire (contrats
collectifs à adhésion obligatoire) ou facultative (contrats
collectifs à adhésion facultative) selon la convention collective
de l'entreprise, mais seuls les contrats collectifs à souscription
obligatoire bénéficient des avantages fiscaux les plus
importants.
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
D'après la loi relative à la sécurisation
de l'emploi en 2013 (transposant l'Accord National Interprofessionnel (ANI) du
11 janvier 2013), les entreprises ont l'obligation de proposer à leurs
salariés une couverture complémentaire santé collective
minimale depuis le 1er janvier 2016. Chaque salarié devra
obligatoirement y adhérer.
- Le contrat individuel
L'assurance complémentaire santé peut aussi
être souscrite à titre individuel. L'assuré s'adresse alors
directement à son assureur : ce sont les contrats individuels.
Ces derniers peuvent être souscrits dans plusieurs cas :
- Si la personne ne bénéficie pas de
complémentaire santé dans le cadre de son
travail
- Si la personne souhaite avoir, en plus de son contrat
collectif, un contrat individuel qui va venir renforcer les remboursements des
frais de santé par exemple : on parle alors de « sur
complémentaire ».
- Si la personne est retraitée. Elle peut alors
souscrire un contrat individuel santé qui lui permet de continuer
à bénéficier d'une couverture similaire à celle
qu'elle avait en entreprise à un tarif fixé. Elle peut
également souscrire un contrat classique de complémentaire
santé avec des garanties qui ne sont pas équivalentes à
celles présentes dans le contrat collectif qu'elle avait auparavant mais
à des garanties tout de même spécifiques aux besoins de
cette population. Ces deux types de contrats sont appelés des contrats
de sortie de groupe puisqu'ils s'adressent à des retraités qui
bénéficiaient auparavant d'un contrat de groupe (contrat
collectif).
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