III - Le mécanisme de remboursement des frais de
santé
1 - Principe général
Les dépenses réelles de santé
désignent le montant total des dépenses engagées par un
assuré pour ses prestations de santé. Il peut être
remboursé totalement ou partiellement par l'Assurance Maladie
Obligatoire (AMO) et la complémentaire santé. Une partie des
dépenses réelles peut éventuellement rester à la
charge de l'assuré.
Dépenses réelles
Base de Remboursement
Dépassements
Franchise ou participation forfaitaire
Assurance Maladie obligatoire
Ticket Modérateur
Dépassements
Reste à charge de
l'assuré
Complémentaire santé
(En fonction
des
garanties)
Assurance maladie Obligatoire
Deux indicateurs sont à prendre en compte pour le
remboursement du régime
obligatoire :
- La base de remboursement de la
Sécurité Sociale (BRSS) qui correspond à un
montant de référence fixée par la Sécurité
Sociale.
- Le taux de remboursement de la Sécurité
Sociale (TRSS) exprimé en pourcentage.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
La base et le taux de remboursement dépendent de l'acte
de soin ou du produit de santé en question. La Sécurité
Sociale rembourse alors un pourcentage de la base de remboursement.
Ainsi, le remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire
(AMO) pour un acte de soin se calcule de la manière suivante :
REMBOURSEMENT AMO = BRSS * TRSS - Franchise ou
participation forfaitaire
La différence entre la base de remboursement de la
Sécurité Sociale et la part remboursée par cette
dernière, s'appelle le ticket modérateur
(TM).
Il est défini par la relation suivante :
TICKET MODERATEUR = BRSS - REMBOURSEMENT
AMO
En plus du ticket modérateur, le patient peut avoir
à payer des dépassements d'honoraires qui
peuvent s'avérer plus ou moins élevés selon les pratiques
du marché. Ils ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, mais
ils peuvent l'être par la complémentaire selon les garanties
souscrites par l'assuré. Ces dépassements d'honoraires
correspondent à la différence entre la dépense
réelle de l'assuré et la base de remboursement de la
Sécurité Sociale. Autrement dit :
DEPASSEMENT D'HONORAIRES = DEPENSE REELLE DE L'ASSURE -
BRSS
RESTE A CHARGE = DEPENSE REELLE DE L'ASSURE -
REMBOURSEMENT AMO -
REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE
- EXEMPLE ILLUSTRATIF
L'exemple ci-dessous permet de mieux comprendre ces notions :
une consultation médicale chez un médecin
généraliste qui pratique des dépassements d'honoraires.
Montant de la consultation : 28 €
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Base de remboursement de la Sécurité Sociale : 23
€
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Dépassement d'honoraires : 28 - 23 =
5€
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Dépassement d'honoraires : 5 €
16
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Remboursement de la Sécurité Sociale ( 70 % ) :
23 * 0.70 = 16.10 € (-1*) = 15.10
€
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Participation
Forfaitaire :
1€
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Ticket
modérateur :
23 - 15.10 €
= 7,90
€
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
D'autres exemples concernant quelques frais de santé
particuliers sont répertoriés dans le tableau ci-dessous.
Nous observons bien que les actes courants comme les
consultations médicales ou les médicaments sont
particulièrement bien remboursés par l'Assurance Maladie
contrairement à l'achat de monture de lunettes par exemple.
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