2 - Sur certains soins de santé
Depuis 2004, les organismes assureurs devaient rembourser au
minimum le ticket modérateur pour les prescriptions liées au
médecin traitant et pour certaines prestations de prévention. La
redéfinition des contrats responsables en 2014 a allongé la liste
de ces remboursements pour les actes suivants :
? Soins hospitaliers : frais de séjour et honoraires
médicaux ;
? Soins de ville : consultations et honoraires des
médecins, analyses, radiologie, transport médical, etc. à
l'exception des frais de cure thermale, des spécialités et des
préparations homéopathiques ;
Pharmacie : médicaments remboursés à 65% par
l'AMO ; Dentaire : soins, prothèses, orthodontie.
Risques techniques et opérationnels
associés aux modifications
31
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
3 - Sur les dépassements d'honoraires des
médecins non adhérents au contrat d'accès
aux soins
Les dépassements d'honoraires représentent la
partie d'une dépense réelle de santé qui se trouve
au-delà de la base de remboursement de l'AMO. Le décret de 2014
prévoit des plafonds de remboursement des dépassements
d'honoraires pour les médecins non CAS.
Le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) est un dispositif de
gestion des risques qui vise à limiter les dépassements
d'honoraires des médecins du secteur 2. Il est entré en vigueur
en décembre 2013.
Un contrat responsable doit rembourser au minimum le ticket
modérateur (TM) pour les médecins CAS et non CAS. En ce qui
concerne la prise en charge des dépassements d'honoraires, il faut
distinguer deux cas :
· Si un contrat ne prend pas en charge la
totalité des dépassements d'honoraires des médecins CAS,
ce contrat est responsable dans le cas où il prévoit la prise en
charge des dépassements d'honoraires pour les médecins non CAS
limitée au minimum des deux montants suivants :
· 125% (100% à partir de 2017) de la base de
remboursement ;
· La garantie prévue pour les médecins CAS
d'où on soustrait 20% de la base de remboursement.
· S'il n'existe pas de limite prévue par le
contrat pour la prise en charge des dépassements d'honoraires des
médecins CAS (remboursement aux frais réels), seule la
première limite s'applique.
Dans la circulaire du 30 janvier 2015, figurent les
précisions suivantes :
· La base de remboursement pour les médecins non
conventionnés est le tarif d'autorité ;
· Il n'existe pas de plafond de prise en charge pour les
médecins CAS.
· Un contrat qui couvrirait uniquement les
dépassements d'honoraires des médecins non CAS ne pourra pas
être qualifié de contrat responsable" ;
· Les tarifs des soins prothétiques dentaires ou
d'orthopédie dentofaciale par les médecins stomatologues
au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des
dépassements d'honoraires plafonnés au sens des contrats
responsables.
Risques techniques et opérationnels
associés aux modifications
Impact
Techniques et tarifaires
Gestion opérationnelle
Commentaire
Impact espéré relativement faible et,
potentiellement à la baisse
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Différenciation des actes réalisés par
des médecins signataires/non signataires.
-Pas de codification spécifique à ce jour
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE
SANTE
-Pas de référentiel commun des médecins
adhérents au CAS mis en place
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