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4 EME PARTIE
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LES IMPACTS DE L'APPLICATION DES NOUVELLES
NORMES DU
CONTRAT RESPONSABLE
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
I - Les impacts sur le niveau de prestations de
l'assureur
Les nouvelles exigences ont des impacts à la hausse ou
à la baisse pour les charges supportées par l'assureur :
Certaines obligations de prise en charge vont dans le sens
d'une augmentation
des charges :
· La disparition des franchises, périodes de
carence et limitations en nombre de jours dans les garanties \ forfait
hospitalier" ;
· Le remboursement minimal au ticket modérateur
pour certains soins de santé.
· Certains postes ont leur niveau de remboursement revu
à la baisse :
· Le plafonnement du remboursement des consultations
chez les praticiens n'ayant pas adhère au Contrat d'Accès aux
Soins (CAS) .
Le plafonnement du remboursement optique en coût et
en fréquence. 1 - Sur le forfait hospitalier
Avant le décret du 18 novembre 2014, les organismes
assureurs incluaient souvent des mesures de réduction des prestations
liées au forfait hospitalier :
· La carence : la couverture est activée
seulement à partir d'une certaine ancienneté d'ablation de
l'assuré à son contrat de complémentaire santé ;
· La franchise : indemnisation uniquement à
partir d'un certain nombre de jours d'hospitalisation ;
· La limitation de prise en charge : indemnisation pour
un nombre de jours limité.
Exemples :
1. Réduction de la prestation par une franchise : 18
euros par jour avec une franchise de 3 jours à chaque
hospitalisation".
2. Réduction de la prestation par une franchise et une
limitation de prise en charge : 18 euros par jour limité à 90
jours par année civile, sous réserve d'une franchise de 3 jours
à chaque hospitalisation".
La circulaire précise que la prise en charge
obligatoire et intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement
celui facture par les établissements de santé et non pas celui
facturé par les établissements médico-sociaux comme les
maisons d'accueil spécialisées ou les établissements
d'hébergement pour personnes dépendantes.
Techniques et tarifaires
Gestion opérationnelle
Impact
La majorité des acteurs couvre déjà le
TM, les systèmes de gestion sont adaptés
Commentaire
Cas des garanties prévoyant un forfait global annuel en
€ :
- Justifier la prise en charge du TM.
- Exprimer les garanties comme 100% BRSS + Forfait
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Risques techniques et opérationnels
associés à ces modifications
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Impact
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Commentaire
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Techniques et tarifaires
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A priori quasi nul sur le portefeuille collectif,
dont les couvertures intègrent déjà
ces
garanties.
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Gestion opérationnelle
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