Analyse des nouvelles normes du contrat responsable.

II - Les nouveaux critères du contrat responsable

Le contenu du nouveau contrat responsable est le suivant :

· La prise en charge de l'intégralité du ticket modérateur pour l'ensemble des

dépenses de santé à l'exception des frais de cure thermale, des médicaments remboursés à 15% ou 30% par l'AMO, ainsi que pour les spécialités et les préparations homéopathiques ;

La prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait hospitalier ;

· L'encadrement des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du Contrat d'Accès aux Soins (CAS) .

· La limitation des frais optiques en fréquence de remboursement et par la création des planchers et plafonds de prise en charge.

· La création d'un observatoire chargé d'analyser les prix et remboursements liés à l'optique.

· Exclusion de l'assiette des cotisations de sécurité sociale et des autres prélèvements qui y renvoient des contributions des employeurs pour les contrats collectifs et obligatoires pour la fraction inferieure à la somme de 6% du PASS et de 1,5% de la rémunération soumise à cotisations de Sécurité Sociale, sans que le total ainsi obtenu ne puisse excéder 12% du plafond de la sécurité sociale. Pour les employeurs d'au moins 10 salariés, ces contributions sont soumises au forfait social au taux réduit de 8 %.

· Exclusion de l'assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), des cotisations, primes et acceptations pour tous les contrats ;

· Crédit de taxe de solidarité additionnelle (TSA) dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire de santé ;

· Application du taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) à 14 % pour les contrats non - responsables.

· Exonération de TSCA pour les contrats souscrits par les exploitants agricoles, Leurs salariés et leur famille.

Le décret du 18 novembre 2014 est entré en vigueur le 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés à partir de cette date. Pour les contrats conclus ou renouvelés avant le 19 novembre 2014, la date d'entrée en vigueur dépend du type de contrat (individuel ou collectif) et de la date de conclusion, de renouvellement ou de modification des contrats.

Ci-dessous un tableau récapitulatif des évolutions des normes du contrat responsable.

27

ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE

Obligation et interdictions de prise en charge	Loi du 13 août 2004		Décret du 18 novembre 2014	Exclusions hors parcours de soins
Majoration du TM (absence de choix d'un médecin traitant et consultation d'un médecin sans prescription du médecin traitant) Dépassement d'honoraires sur les actes cliniques et techniques (consultation d'un spécialiste sans prescription du médecin traitant)	Inchangé		Exclusions
Participation forfaitaire de 1 € (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) Franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports)	Inchangé		Planchers de prise en charge
Dans le parcours de soins 30 % de la BR du médecin traitant et du médecin correspondant 30% de la BR des médicaments remboursés à 65 % 35 % de la BR des analyses médicales Le TM de 2 actions de prévention	Le TM de tous les soins remboursés par l'assurance maladie sauf : Les cures thermales Les médicaments remboursés à 15 et 30 % Les médicaments homéopathiques Le forfait hospitalier sans modification de durée Un remboursement maximum en optique si le contrat prévoit une prise en charge au-delà du TM		Plafonds de prise en charge
Néant	Dépassement d'honoraires des médecins non adhérent au CAS si le contrat prévoit la prise en charge au-delà du TM :

ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE