Prise en charge de la pré-éclampsie sévère en réanimation.

I.9. Prise en charge anesthésique[21, 43, 46, 49]

La prise en charge anesthésique d'une patiente atteinte de pré-éclampsie doit obéir aux principes suivants :

> L'évaluation pré anesthésique de la parturiente, tant du point de vu clinique que biologique, doit toujours être la plus rapprochée possible de l'acte lui-même, du fait de la rapidité d'évolution des symptômes. Ceci concerne la clinique mais aussi les modalités de la prise en charge thérapeutique.

> Quelle que soit l'indication anesthésique de la technique choisie, il faut avoir pour objectif de stabiliser la tension artérielle maternelle, et d'éviter au maximum la survenue d'à-coups tensionnels.

> De nombreux auteurs préconisent un remplissage vasculaire préalable par des cristalloïdes.

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I.9.1. Analgésie du travail

L'analgésie péridurale est considérée maintenant comme la technique de référence pour les patientes en pré-éclampsie. En effet, elle diminue la concentration des catécholamines plasmatiques, améliore la perfusion placentaire et n'entraîne pas de complications maternelles et foetales que les autres techniques telles que l'analgésie intraveineuse. Par ailleurs, la satisfaction des parturientes est meilleure.

Cependant, l'analgésie péridurale ne peut être mise en place qu'en absence de troubles majeurs de la crase. Le taux plaquettaire minimal autorisant la réalisation d'une anesthésie péri-médullaire reste, à l'heure actuelle, un sujet controversé. Plusieurs travaux récents ne retrouvent pas de complications hémorragiques, même chez des patientes en thrombopénie sévère, en particulier au cours du HELLP syndrome.

La prise d'aspirine, éventualité en principe rare en fin de grossesse, n'est pas une contre-indication formelle à l'ALR, sous réserve de l'absence de perturbations associées de l'hémostase.

Pour chaque cas, une évaluation du rapport bénéfice / risque sera réalisée. La décision doit être prise de préférence en équipe.

I.9.2. Anesthésie pour césarienne

Quelle que soit la technique retenue, la prévention active de l'hypothermie est capitale et il faut stabiliser la PA en évitant les à-coups hypertensifs. L'anesthésie locorégionale est la technique à privilégier, en l'absence de trouble de la crase. L'anesthésie générale augmente le risque maternel d'un facteur 10 à 15 et n'améliore pas le devenir de l'enfant. De plus du fait des caractéristiques particulières de ce type d'anesthésie, le risque de mémorisation n'est pas nul.

On peut alors opter pour la rachianesthésie ou pour l'anesthésie péridurale, voire la péri-rachi-combinée en respectant les principes décrits précédemment.

Pour la prévention et le traitement de l'hypotension artérielle, l'éphédrine s'est montrée plus maniable que la phényléphrine.

Cependant, l'AG reste indiquée dans certains cas comme l'OAP, l'altération de la conscience ou les convulsions en raison de sa rapidité, sa fiabilité et la possibilité d'obtenir une oxygénation adéquate. L'induction à séquence rapide est la règle d'or à utiliser.