Prise en charge de la pré-éclampsie sévère en réanimation.

I.8.2.2.2. Le traitement antihypertenseur et anticonvulsivant[6, 8, 21, 24, 43, 49, 52, 70]

Le but de ce traitement est d'arrêter et prévenir les convulsions et de contrôler la PA. 1) L'arrêt des convulsions et leur prévention

a) Les anticonvulsivants

Le traitement anticonvulsivant est d'autant plus efficace que la pression artérielle est contrôlée.

Il existait deux écoles qui se confrontaient : l'école anglo-saxonne qui avait opté pour le sulfate de magnésium (MgSO4) et l'école française qui utilisait les benzodiazépines[14] ; mais actuellement les recommandations prônent pour le sulfate de magnésium.[72]

? Le sulfate de magnésium

C'est le traitement de référence actuellement, malgré un mode d'action inconnu.

La dose de charge de magnésium lève le spasme vasculaire cérébral par son effet inhibiteur calcique. Un effet anti- oedémateux cérébral a été également suggéré. Deux grammes de sulfate sont perfusés en 5 minutes et cette dose de charge est suivie par une perfusion continue de 1-2g/h jusqu'au premier ou au deuxième jour du post-partum. Les concentrations plasmatiques thérapeutiques de magnésium sont comprises entre 2 et 3 mmol/l. Pendant la perfusion d'entretien, la surveillance horaire des ROT, de la fréquence respiratoire, de l'électrocardiogramme et de l'oxymétrie pulsée s'impose.

Le dosage de la concentration plasmatique est pratiqué après 1h de perfusion, puis toutes les 6 heures. Une réduction de débit de perfusion à 1g/h est nécessaire en cas d'oligurie et d'urée sanguine supérieure à 10 mmol/l. La toxicité se manifeste par une disparition des réflexes osteo-tendineux, une faiblesse musculaire, des nausées, un flush cutané, une somnolence, une diplopie ou des troubles d'élocution.

Un arrêt respiratoire et une paralysie surviennent lorsque les concentrations atteignent 6 à 7 mmol/l, et un arrêt cardiaque est à craindre lorsque la magnésémie dépasse 12 mmol/l. En cas de surdosage, il faut arrêter la perfusion, administrer de l'oxygène, voir placer la femme sous assistance ventilatoire par intubation trachéale, vérifier la magnésémie plasmatique et perfuser du gluconate de calcium (1g) pour son effet antagoniste du magnésium à la jonction neuromusculaire. Les fortes doses ont un effet antiagrégant plaquettaire avec allongement du temps de saignement. Une augmentation du volume de sang perdu pendant la délivrance a été rapportée chez les femmes traitées par le sulfate de magnésium.

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L'association sulfate de magnésiumÀinhibiteur calcique est déconseillée, car elle potentialise le blocage neuromusculaire et favorise l'hypotension.

La durée du traitement est au minimum de 48 heures après l'accouchement, et prolongée en cas de crise intercurrente.

L'oxygénothérapie est impérative. L'intubation orotrachéale est indiquée lorsque le score de Glasgow est = 9.

Bien que la mortalité périnatale soit équivalente dans tous les groupes, les enfants du groupe MgSO4, ont de meilleurs scores d'Apgar à une minute de vie, et une durée de séjour moins longue en unités de soins intensifs, que ceux des autres groupes.

? Les benzodiazépines

Elles étaient employées en première intention par la majorité des équipes

françaises.

? le diazépam (Valium^®)

Étant le plus utilisé par voie IVL à la dose de 10mg, renouvelable à la demande. Cependant lorsque la dose totale du diazépam excède 30 mg, il existerait un risque d'hypotonie néonatale, de dépression respiratoire, et de défaut de la régulation thermique du nouveau-né.

? Le clonazépam (Rivotril^®)

Il est administré par voie IVD à la dose de 1à 2mg. Il a une action plus puissante que le diazépam pour l'arrêt et la prévention des crises convulsives alors que ses effets dépresseurs respiratoires sont moindres. Ainsi, le Valium et le Rivotril sont plus adaptés à l'arrêt des crises convulsives qu'à leur prévention.

? La phénytoïne

Elle a une action sédative et un anti-convulsivante. Elle peut être utilisée seule ou en association avec les benzodiazépines. Elle peut être responsable de dépression respiratoire et donc nécessite une ventilation assistée. Un contrôle électro-cardiographique est nécessaire à cause de sa toxicité cardiaque.

? Le thiopental

Est un barbiturique d'action rapide. Utilisé comme narcotique dans l'anesthésie générale et dont le prix est faible.

Le prix à payer est l'obligation d'une intubation trachéale avec ventilation artificielle et une dépression myocardique. Néanmoins, il constitue la seule alternative lorsque les crises sont répétées ou résistent l'action des benzodiazépines.

b) La prévention des crises convulsives

? Le sulfate de magnésium : il a fait preuve de son efficacité et est recommandé dans les cas d'éclampsie. Le dose de charge se fait sous forme de bolus de 4 à 6g en IVL

pendant 20minutes ou en intramusculaire suivie d'une perfusion de 1 à 2g/h/48h.

? Phénytoïne : de moins en moins utilisée et non recommandée.

? Les benzodiazépines : de moins en moins recommandées. Les plus utilisées sont le diazépam, le clonazépam et le Midazolam.

2) Thérapeutique anti-hypertensive [8, 52]

Ce traitement vise essentiellement la prévention des complications maternelles notamment l'OAP, l'AVC, l'IRA mais il n'empêche pas la survenue des complications foetales. La TA doit être diminuée tout en maintenant la perfusion cérébrale maternelle et celle de la chambre intervilleuse ( PAM doit être gardée autour de 100 mmHg avec une PAD à 85-90mmHg). Une réduction importante et brutale du chiffre de la PA expose à la diminution du débit sanguin utéro-placentaire et du débit sanguin cérébral. Il est recommandé de faire baisser la PA de 20% des chiffres initiaux au cours de la 1^ère heure. Au-delà, l'objectif du traitement antihypertenseur est d'obtenir une PAS entre 140 et 150 mm hg et une PAD entre 90 et 100 mmHg.

Les antihypertenseurs utilisables sont :

? La dihydralazine (Nepressol^®)

Il constitue l'antihypertenseur d'urgence le plus employé. Il a une action vasodilatatrice périphérique par relâchement du muscle artériolaire. Il est utilisé par voie intraveineuse : bolus IV de 5mg répété toutes les 20 minutes, jusqu'à une dose totale de 20mg. Le relais est ensuite assuré par une perfusion veineuse continue de 3 à 5 mg/h à la seringue électrique.

Toutefois, il existe des effets secondaires qui peuvent nécessiter son interruption : tachycardie, palpitations, céphalées, nausées, vertiges et hypotension sévère en cas de remplissage insuffisant. L'association avec les bloquants peut améliorer le contrôle tensionnel, diminuer la dose globale d'hydralazine et contrebalancer la tachycardie induite presque constamment par ce médicament.

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? Bétabloquants

Ils sont souvent utilisés en 2^ème intention. Le labétalol (Trandate^®), qui possède des propriétés alpha et bêtabloquantes est le plus utilisé seul ou associé à la dihydralazine ou aux inhibiteurs calciques. Le labétalol a une action vasodilatatrice qui entraîne une chute de la pression artérielle sans une diminution du débit cardiaque, ni du débit utéro-placentaire, mais traverse le placenta et peut être responsable de bradycardie et d'hypoglycémie néonatale.

Il est administré en perfusion continue à la dose de 20 mg/h. Son efficacité et sa tolérance sont reconnues.

? Les inhibiteurs calciques

Si les inhibiteurs calciques ont été longtemps décrits dans le traitement de l'HTA gravidique, ils constituent actuellement un traitement de choix du fait de la baisse de la pression artérielle maternelle, la diminution du vasospasme cérébrale et l'amélioration de la fonction rénale.

? La nifedipine (Adalate^®)

Elle fait efficacement baisser la pression artérielle sans altérer la perfusion utérine. Son administration par voie orale est très efficace. Toutefois, son utilisation sublinguale doit être proscrite car elle fait chuter brutalement les chiffres tensionnels.

? La nicardipine (Loxen^®)

La nicardipine est un inhibiteur calcique, vasodilatateur artériel du groupe des dihydropyridines, elle peut être, soit administrée à la seringue électrique la dose de 1 à 2mg/h, soit en en bolus de 1mg pour contrôler les pics hypertensifs.

Elle constitue le traitement de choix, du fait de sa bonne tolérance, de son maniement aisé et de son prix modéré.

? Les antihypertenseurs centraux

? La clonidine (Catapressan^®)

C'est un antiÀhypertenseur central qui entraîne une stimulation du parasympathique, et donc une bradycardie. Elle est en général administrée par voie intra veineuse au PSE du fait des rebonds hypertensifs.

Elle peut constituer une alternative dans notre contexte, en absence de labétalol.

La bradycardie induite par ce produit peut être contre-balancer les effets indésirables de la dihydralazine.

? L'alpha-méthyldopa (Aldomet^®)

L'alpha-méthyldopa a été le premier antihypertenseur utilisé pendant la grossesse. Parfaite normalité des enfants de mères traitées suivis pour certains jusqu'à l'âge de 10 ans, il permet également la réduction du nombre des avortements au 2^ème trimestre en cas d'hypertension artérielle chronique.

C'est un anti hypertenseur central, son action hypotensive est peu puissante et met plusieurs heures à s'installer. Ceci peut amener à atteindre des posologies élevées susceptibles d'être mal tolérées. Il peut entraîner chez la mère des anémies hémolytiques, des cytolyses hépatiques, voire une hépatite et une thrombopénie. C'est un produit peu adapté à l'urgence et ne peut être utilisé que par voie orale, ce qui le rend de moins en moins utilisable, sa posologie est de 1000 à 1500mg/j.

? Les diurétiques

Ils sont contre indiqués au cours de la pré-éclampsie sévère. La déplétion hydro-sodée qu'ils entraînent majore l'hypovolémie. Sauf, en présence d'une urgence hypertensive maternelle associée à une insuffisance rénale ou à une défaillance cardiaque, ou un OAP.

Le recours à la déplétion hydro-sodée par l'administration parentérale de diurétiques peut-être indispensable.

? Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion

Ils sont contre-indiqués pendant la grossesse, ils comportent le risque d'entraîner un oligo-amnios, une insuffisance rénale chez le nouveau-né et un retard de croissance foetale.

La conférence de consensus du collège national des gynécologues obstétriciens français a proposé comme traitement des formes graves de pré-éclampsie la stratégie suivante[63] :

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Pression artérielle systolique > 160 mmHg

PAS > 180 mmHg Ou PAM > 140 mmHg Nicardipine IV · Bolus de 0,5 à 1mg Puis · Perfusion : 4 à 7 mg en 30 min PAS < 180 mmHg		Ou PAM < 140 mmHg · Nicardipine : 1-6mg/h Ou · Labétalol : 5 à 20mg/h

Evaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement après 30min

140 <PAS < 160 mmHg 100 < PAM < 120 mmHg Poursuivre le traitement d'entretien: · Nicardipine : 1-6mg/h Ou · Labétalol : 5 à 20mg/h

PAS < 140 mmHg
PAM < 100 mmHg
Diminution, voire
arrêt du traitement

PAS > 160 mmHg
Ou
PAM > 120 mmHg
Bithérapie
Nicardipine : 1-6 mg/h
et associer :

· Labétalol : 5 à 20mg/h Ou

· Clonidine : 15 à 40ug/h (si C.I. aux 13-)

Effets secondaires
(céphalées, palpitations, etc.)

1. Réduire la posologie de Nicardipine et

2. Association soit

· Labétalol : 5-20mg/h ou

· Clonidine : 15 à 40ug/h (si C.I. aux 13-)

Réévaluation après 30min puis par heure

Figure 1 : Algorithme de prescription du traitement antihypertenseur[53] I.8.2.3. La prise en charge obstétricale[29, 41]

Les patientes ayant une pré-éclampsie sévère doivent être hospitalisées, évaluées à l'entrée, et étroitement surveillées.

L'attitude la plus fréquente à l'égard de la pré-éclampsie sévère était le déclenchement ou la césarienne y compris à un terme prématuré et ceci malgré une morbi-mortalité néonatale très importante estimée à 50% avant 28 SA et 30% entre 28 À 32 SA. Ceci étant justifié par une morbidité maternelle jugée trop importante. Cette attitude longtemps préconisée quel que soit le terme était basée sur le fait que le traitement efficace reste uniquement l'interruption de la grossesse et la délivrance du placenta.

Toutefois, cette conduite a été mise en question au profit d'une attitude conservatrice, visant à diminuer les extractions foetales prématurées sans en contrepartie faire augmenter le taux de complications maternelles.

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I.8.2.3.1. La prolongation de la grossesse ou l'attitude conservatrice[28, 29]

1) L'âge gestationnel

C'est un élément important de décision. Lorsque le terme est précoce, un traitement conservateur pour permettre la poursuite du développement du foetus peut être proposé dans une maternité niveau III, située dans le même établissement qu'un service de réanimation néonatale, un service de radiologie interventionnelle, un service de chirurgie viscérale, un service de réanimation adulte et un ensemble de laboratoires fonctionnant 24 heures sur 24.

Cette attitude se justifie pour un terme de gestation inférieur à 34 SA et à fortiori inférieur à 32 SA. Le bénéfice de la prolongation significative de la grossesse et donc la diminution de la prématurité sévère (inférieur à 31-32SA), de la morbidité périnatale et de la durée du séjour en USI néonatale a été démontré et ceci sans augmentation du risque maternel.

2) Les critères de sélection[21]

+ Avant 24 SA, l'interruption de grossesse sera discutée du fait d'une morbi-mortalité néonatale très élevée dépassant 90%.

+ Entre 24-26SA, chaque situation est à part en fonction de la sévérité de la pré-éclampsie, du pronostic foetal, de la parité et de l'âge maternel.

+ Entre 27-32 SA, le traitement conservateur doit être envisagé de principe en absence

de signes de gravité cliniques et biologiques mettant en jeu le pronostic materno-foetal. + Entre 32-34 SA, le traitement est conservateur avec évaluation de la maturité

pulmonaire et surtout nuancée par une réduction de morbidité néonatale.

+ Au-delà de 34 SA, la prolongation de la grossesse de principe n'est pas indiquée dans les formes sévères, et l'interruption de la grossesse s'impose.

3) Moyens

+ Remplissage [42]

Il doit être adapté et contrôlé. Certaines études rétrospectives ont montré que la perfusion de PFC sous control hémodynamique diminuait le risque de survenue ou l'aggravation d'un retard de croissance intra-utérin lors du traitement conservateur.

+ Traitement anti- hypertenseur

Ce point a été traité dans les paragraphes précédents.

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+ Prévention des crises convulsives [24, 52]

Ce point a également été abordé.

+ La prévention de la maladie des membranes hyalines[21, 72]

La corticothérapie est devenue le principal élément dans la prévention de la maladie des membranes hyalines.

Elle permet une meilleure adaptation pulmonaire du nouveau-né dès la naissance, ainsi une amélioration du pronostic neurologique des enfants. Elle est indiquée entre 24 SA et 34 SA. Ce traitement est valable aussi bien en cas d'attitude conservatrice, qu'en cas de décision d'extraction (24h avant).

Elle consiste en deux injections IM de 12mg de Bethametazone à 24h d'intervalle ou 4 injections de 6mg de Dexamethazone à 12h d'intervalle. La corticothérapie aurait également un effet bénéfique sur la fonction hépatique et surtout du HELLP Syndrome, ainsi que la numération plaquettaire. Toutefois certaines précautions doivent être prises dans certains cas :

> La prise de la corticothérapie peut causer un OAP, en cas d'HTA mal contrôlées, ou d'oligurie sévère.

> Au cas d'une thrombopénie, la corticothérapie doit être prise par voie intraveineuse.

> Le Bethametazone pourrait diminuer de façon transitoire la réactivité RCF qui pourrait justifier des extractions non justifiées.

+ Surveillance[21]

La surveillance materno-foetale doit être étroite en raison des risques d'aggravation brutale et rapide de l'état maternel et des possibilités de souffrance foetale.

L'idéal est une surveillance dans un secteur de grossesse à haut risque d'un hôpital possédant une réanimation adulte et une possibilité de prise en charge néonatale.

+ Les critères d'interruption de la grossesse après traitement conservateur[28, 29, 49, 57, 59, 72]

L'interruption peut être envisagée en cas de ré-aggravation de la maladie chez la mère ou chez le foetus :

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> La dégradation rapide de l'état maternel au cours de la surveillance :

· Immédiate :

- HTA non contrôlée, c'est-à-dire, une HTA résistante à une bithérapie

intraveineuse bien conduite ;

- OAP ;

- HRP ;

- Thrombopénie < 50.000/mm³ ;

- Hématome sous capsulaire du foie.

· Après corticothérapie pour maturation foetale (si les conditions maternelles et foetales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures) :

- Insuffisance rénale d'aggravation rapide et/ou oligurie (< 100ml / 4 heures) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté ;

- Signes persistants d'imminence d'une éclampsie (céphalées ou troubles visuels) ;

- Douleur épigastrique persistante ;

- HELLP syndrome évolutif.

> La dégradation de l'état foetal :

Se manifeste essentiellement par :

- Des anomalies du RCF notamment des décélérations répétées ;

- RCIU au-delà de 32 SA ;

- Des anomalies du doppler,

- Des signes de SFA surtout si HRP.

I.8.2.3.2. L'attitude interventionniste

Les indications de l'extraction de première intention sont les contre-indications du traitement conservateur :

· après la 34^ème SA, l'accouchement doit être proposé après stabilisation de la patiente

· l'extraction est indiquée en première intention et quel que soit l'âge gestationnel en présence de signes péjoratifs mettant en jeu le pronostic materno-foetal :

o Signes maternels :

· Eclampsie

· HTA sévère non contrôlée

· Céphalées ou troubles visuels persistants

· Oligurie sévère malgré une réanimation bien conduite (<400cc/24h)

· Transaminases > 2 fois la normale + barre épigastrique

· OAP

· HRP

· HSCF

o Signes foetaux :

· RCF pathologique.

· RCIU sévère

· Oligoamnios sévère.

· Diastole nulle ou inversée entre 30 et 34 SA

I.8.2.3.3. La voie de l'accouchement[13, 29, 49, 59, 65]

La voie haute est indiquée dans toutes les situations où l'état maternel est d'une grande instabilité tel que l'hémorragie, la détresse respiratoire nécessitant l'intubation et la ventilation, l'éclampsie, l'HSCF ou la présence de signes neurologiques. Le HELLP syndrome par contre n'est pas une indication systématique de la césarienne au cours duquel une induction du travail peut être entreprise, pourvu que les 3 premières complications citées ci-dessus ne soient pas présentes.

La voie basse peut être acceptée si le travail se déclenche spontanément avec une présentation céphalique et de bonnes conditions locales sous réserve d'une surveillance très active, avec monitorage continu du rythme cardiaque foetal et éventuellement surveillance de l'équilibre acido-basique foetal. Si le travail ne se déclenche pas, la voie basse est d'autant plus facilement envisageable que les conditions locales sont bonnes et que la grossesse est plus avancée en âge.