Prise en charge de la pré-éclampsie sévère en réanimation.

I.6. Diagnostic différentiel[13, 43, 49]

Deux affections sont particulièrement concernées :

- L'HTA essentielle ou chronique, découverte pendant la grossesse. Elle est en général diagnostiquée avant la 20^ème SA, la protéinurie est très inhabituelle et l'uricémie n'est pas augmentée.

- L'hypertension gravidique compliquant une affection rénale préexistante : une néphropathie préalable augmente d'un facteur 20 le risque de survenue d'une pré-éclampsie pendant la grossesse. Généralement la protéinurie est constante. On note une ascension de la créatinine et une hématurie microscopique. Dans ce contexte une biopsie rénale peut être nécessaire.

Par ailleurs, certaines pathologies peuvent prêter confusion avec la pré-éclampsie sévère, et notamment en présence du HELLP syndrome, dont le pronostic et la prise en charge sont différents, c'est notamment le cas du PTT, SHU, SHAG, d'où l'intérêt de bien analyser les données cliniques et biologiques.

I.7. Complications[33, 34, 45, 51, 56, 57, 67]

Elles peuvent révéler la maladie ou compliquer son évolution. I.7.1 Complications maternelles

I.7.1.1. L'éclampsie

24

[e-mail] [phone]

25

[e-mail] [phone]

C'est la complication la plus spectaculaire, elle est définie actuellement par la survenue de convulsions au cours de la grossesse, du travail ou au cours du post-partum, chez une patiente qui présentait une pré-éclampsie.

C'est une crise convulsive généralisée tonico-clonique simulant une crise d'épilepsie sans signes neurologiques en foyer.

La crise d'éclampsie évolue en quatre phases :

1) La phase d'invasion :

Elle dure 5 à 30 secondes sans aura, des contractions fibrillaires s'installent à la face et au cou. Les globes oculaires roulent dans l'orbite et s'immobilisent latéralement, puis les contractions atteignent les membres supérieurs qui s'enroulent en pronation sans toucher les membres inférieurs.

2) La phase tonique :

Elle dure 30 secondes, elle s'installe une minute après, elle associe :

- Une hypertonie généralisée avec tête renversée et trismus (morsure de la langue), yeux

révulsés, membres supérieurs en flexion et les membres inférieurs en extension.

- Une apnée avec cyanose du visage et une mousse aux coins des lèvres.

3) La phase clonique :

Elle dure 1 à 2 minutes. Les muscles sont animés de mouvements saccadés, les globes oculaires en nystagmus. En général les convulsions épargnent les membres inférieurs.

4) Dernière phase : le coma

Dont la durée est variable en fonction de l'intensité et de la répétition des crises. I.7.1.2. Les complications hépatiques[5, 16, 18, 26, 27, 34]

Trois types d'atteinte hépatiques peuvent être associés à la pré-éclampsie représentés par le HELLP syndrome, la stéatose hépatique gravidique et l'hématome sous capsulaire du foie.

I.7.1.2.1. HELLP syndrome[5, 16, 18, 26, 27, 30, 34, 63, 75, 68]

Il a été décrit pour la première fois par WEINSTEIN en 1982. Elle se traduit par l'élévation des transaminases à laquelle s'associent une hémolyse et une thrombopénie.

Son incidence varie entre 2 et 12% dans les PE et 20% dans les PE sévères. Les critères diagnostiques retenus sont ceux de SIBAI [13] :

- Hémolyse : présence de schizophytes + Bilirubine totale > 12 mg/l, ou LHD > 600 UI/L - Augmentation des enzymes hépatiques : ASAT (SGOT) > 70 UI/L (3 fois la normale). - Thrombopénie : taux de plaquettes < 100.000/mm³.

Le HELLP Syndrome augmente le risque de morbi À mortalité maternelle et foetale. L'évolution se fait spontanément vers la guérison après l'accouchement.[4, ^16]

Cliniquement, le diagnostic du HELLP Syndrome est difficile, souvent il évolue de manière insidieuse car les signes ne sont pas spécifiques et aboutissant à un retard diagnostic. Les douleurs abdominales (au niveau de l'hypochondre droit ou l'épigastre) prédominent (65% cas), les nausées ou vomissements, les céphalées et les troubles visuels, l'hémolyse n'entraîne l'ictère que dans 50% des cas. Le traitement et la surveillance du HELLP Syndrome sont ceux d'une PE sévère. Toutefois le cas le plus fréquent c'est l'association HELLP Syndrome - éclampsie. Elle constitue une indication formelle à l'extraction foetale étant donné la mortalité et la morbidité foeto-maternelle élevée comprenant CIVD dans 21%, HRP 16%, IRA 8%, hémorragie cérébrale, OAP et un risque accru d'hémorragie de la délivrance.

En pratique, l'attitude logique en cas d'HELLP Syndrome est l'interruption de la grossesse quel que soit le mode de l'accouchement, si le terme est égal ou supérieur à 34 SA ou si la maturité pulmonaire est acquise. Il est de même devant la dégradation de l'état maternel, une souffrance foetale ou l'existence d'une CIVD, quel que soit l'âge gestationnel.

I.7.1.2.2. L'hématome sous capsulaire du foie (HSCF)[1, 17, 34]

L'hématome sous capsulaire du foie touche essentiellement la multipare et la primipare âgée. Elle survient dans 60% des cas au 3^ème trimestre, mais parfois dans le postpartum et son diagnostic est difficile.

Dans les formes bénignes, les lésions sont les plus souvent asymptomatiques et leur prévalence est inconnue. Dans les formes sévères, le diagnostic est rarement fait avant l'intervention. Cependant il importe d'évoquer le diagnostic d'HSCF avant la rupture hépatique de gravité redoutable, devant un syndrome douloureux abdominal haut chez une multipare âgée, présentant la PE.

- La biologie montre un HELLP Syndrome

- l'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle permet de faire le diagnostic.

- La TDM permet de préciser l'étendue et d'assurer la surveillance ultérieure.

- L'artériographie mésentérique précise la topographie de la vascularisation artérielle

hépatique de manière à faciliter le geste d'hémostase.

26

[e-mail] [phone]

27

[e-mail] [phone]

28

[e-mail] [phone]

29

[e-mail] [phone]

30

[e-mail] [phone]

31

[e-mail] [phone]

Néanmoins, dans le contexte de l'urgence, la laparotomie exploratrice confirme le

diagnostic.

La conduite thérapeutique d'un hématome sous capsulaire du foie est la surveillance sous réserve :

- D'avoir une réserve de dérivés sanguins à la banque de sang.

- D'avis de chirurgien viscéral.

- D'éviter la manipulation directe ou indirecte du foie.

- D'un monitorage hémodynamique continu.

- D'un traitement médical bien conduit avec : stabilisation tensionnelle et prévention

des convulsions.

Si l' HSCF est non rompu, le traitement doit rester conservateur avec transfusion de plasma frais congelé décongelé. La patiente sera soumise à une surveillance rigoureuse de l'évolutivité par des échographies hépatiques répétées ou des tomodensitométries.

La rupture de l'HSCF peut nécessiter une laparotomie en urgence, le geste va consister en :

? Application du spongel et de packing

? Ligature du segment hépatique qui saigne ? Drainage chirurgical.

Cette complication est responsable d'une lourde mortalité (50% dans la série de Sibaï). Dans tous les cas, l'hospitalisation en réanimation en post opératoire s'impose.

I.7.1.2.3. La stéatose hépatique[34, 56]

C'est une complication rare mais grave de la grossesse survenant le plus souvent au cours du 3^ème trimestre. Les signes cliniques sont peu spécifiques, associant nausées, vomissements, pyrosis, fatigue intense et douleur épigastrique. Sur le plan biologique, on retrouve une augmentation des enzymes hépatiques (LDH).

L'hypoglycémie et l'effondrement des facteurs de coagulation signent les formes évoluées. Elle pose le problème du diagnostic différentiel avec le HELLP Syndrome.

Le diagnostic est affirmé par l'histologie hépatique qui met en évidence des micro- vésicules graisseuses au sein des hépatocytes.

En post-partum, les complications secondaires à la SHAG sont représentées essentiellement par :

- les hémorragies génitales

- l'insuffisance rénale aiguë

- le syndrome de rétention hydro sodée (ascite)

- l'infection

- et l'hypoglycémie.

La prise en charge après l'évacuation utérine n'est pas spécifique. Elle consiste à :

- la correction des troubles hydro électrolytiques et l'apport de glucose

- l'apport du PFC et de culots globulaires en fonction du bilan sanguin

- un traitement symptomatique de l'encéphalopathie hépatique par le lactulose et le

flumazénil (Anexate)

- la relance de la diurèse par des diurétiques après remplissage voir hémodialyse

- et la prévention de l'infection nosocomiale par des règles d'asepsie stricte.