8.4.L'INSULINOTHERAPIE
Les effets des traitements antidiabétiques oraux diminuent
progressivement et inéluctablement au fil des années. Le recours
à l'insulinothérapie devientindispensable lorsque les traitements
oraux et non insuliniques ne permettent plus d'atteindre l'objectif
glycémique fixé. L'insuline est l'agent pharmacologique
hypoglycémiant le plus puissant. Il entraîne une diminution du
taux d'HbA1c de l'ordre de 1,5 à 3,5 %. Son effet hypoglycémiant
est dose dépendant (Marinier F.,2016).
Les deux principaux inconvénients de
l'insulinothérapie sont le risque hypoglycémique
élevé si le dosage d'insuline est mal adapté au patient et
la prise de poids généralement observée. Cette
dernière s'avère problématique en cas
d'obésité pré existante. Ces possibles effets secondaires,
le caractère injectable et la complexité du traitement sont
souvent source de réticence du patient et nécessitent de disposer
d'une offre d'éducation thérapeutique (Baurduceau B.,2015).
Les insulines peuvent s'administrer de façon discontinue
par voie sous-cutanée (avec un stylo ou à la seringue) ou, pour
les analogues rapides, en continu par pompe à insuline. Lors du passage
à l'insuline, il est recommandé de débuter par une
injection quotidienne d'analogue lent de l'insuline en raison d'un moindre
risque hypoglycémique et d'une moindre variabilité
glycémique. La mise en route d'une insulinothérapie
nécessite une phase de préparation (co-décision avec le
patient), ainsi qu'une éducation thérapeutique du patient et de
son entourage. Un suivi rapproché devra être proposé pour
vérifier la bonne réalisation, l'efficacité et la
tolérance de l'insulinothérapie, modifier le protocole
d'adaptation des doses si nécessaire et adapter les traitements
antidiabétiques associés (Riveline et al, 2019).
Il existe 3 schémas principaux d'insulinothérapie
chez le diabétique de type 2 (Bosquet,2004) :
·L'insulinothérapie basale : 1 injection, matin
ou soir. Le principe est de normaliser la glycémie de nuit, ce qui
entraîne souvent dans la journée une diminution parallèle
des glycémies postprandiales ;
·L'insulinothérapie basale-bolus comporte la
même insuline basale mais on y ajoute 1 injection d'analogue rapide avant
chaque repas. Ce schéma s'impose si les glycémies postprandiales
sont mal contrôlées par une seule injection par jour d'insuline
basale. Il est efficace mais souvent mal accepté par les patients car il
comporte 4 injections quotidiennes ;
·Les insulinothérapies à 2 injections,
matin et soir, constituent un bon compromis.
L'instauration d'une insuline intermédiaire ou analogue
lente pourra se faire avec les règles de pratiques suivantes (Lagrange
F.,2014) :
·Prescription d'une dose initiale faible, de 6 à
10 UI par 24 heures ;
·Mise en place d'une auto surveillance glycémique
pour la prévention des hypoglycémies et l'adaptation des doses
d'insuline (au moins 2 mesures glycémiques capillaires par jour à
l'initiation de l'insulinothérapie : au coucher pour prévenir les
hypoglycémies et au réveil pour suivre l'objectif) ;
·Définition d'un objectif pour la glycémie
à jeun au réveil selon l'objectif d'HbA1c du patient ;
·Adaptation des doses d'insuline tous les 3 jours en
fonction des glycémies au réveil et de l'objectif fixé ;
la dose peut être augmentée ou réduite de 1 ou 2
UI ;
·Réévaluation du traitement en cas
d'hypoglycémies fréquentes ou d'une hypoglycémie
sévère ;
·Recours éventuel à un(e) infirmier pour
réaliser l'insulinothérapie (adaptation des doses selon la
prescription...)
Il existe plusieurs types d'insulines qui varient selon
(Hartemann et Grimaldi,2019) :
·Le délai d'action ;
·Le pic d'action ;
·La durée d'action.
L'insuline peut être dispensée sous la forme de
stylos pré-remplis ou de cartouches à insérer dans des
stylos réutilisables. Ils vont permettre de réaliser une
injection d'insuline beaucoup plus simplement qu'avec une seringue.
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