8.2.LES ANTIDIABETIQUES ORAUX ET NON INSULINIQUES
a.Les biguanides
Lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne
sont pas suffisantes pour rétablir l'équilibre glycémique,
le traitement médicamenteux de première intention du
diabète de type 2 repose sur l'utilisation de la metformine. Cette
monothérapie entraîne une baisse de 1 à 1,5% de l'HbA1c
à terme en diminuant la production hépatique de glucose et en
augmentant l'insulinosensibilité et l'utilisation
périphérique du glucose (Foretz M. et al, 2009).
La prise de metformine se fait préférentiellement
en fin de repas pour limiter les effets secondaires digestifs (douleurs
abdominales, diarrhées et nausées notamment). De plus, les
patients ressentent souvent un goût métallique à l'origine
de désagréments. Les troubles digestifs associés à
la metformine, pourtant transitoires, restent la première cause
d'arrêt du traitement (Tielmans, Laloi et al, 2006).
Le traitement par metformine doit être interrompu pour une
durée de 48 heures après l'injection d'un produit de contraste
iodé mais il n'est plus recommandé de l'interrompre 48 heures
avant l'examen. Le traitement sera réintroduit après
contrôle de la fonction rénale (Virally M. et al, 2007).
b.Les sulfamides hypoglycémiants
Les sulfamides hypoglycémiants sont des
antidiabétiques oraux qui ont l'intérêt de constituer une
classe thérapeutique sur laquelle on a beaucoup de recul.Ce sont des
hypoglycémiants puissants qui améliorent l'HbA1c en moyenne de 1
à 1,5%. Comparés à d'autres hypoglycémiants oraux
tels que la metformine ou les glitazones, ils sont plus rapidement efficaces,
dès le premier jour.
Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la
sécrétion d'insuline pancréatique à jeun et en
amplifiant la réponse insulinique au cours des repas. Le risque
principal induit par les sulfamides est le risque d'hypoglycémie,
majoré en périodes de jeûne, notamment en fin de
journée (17-18h), la nuit et parfois en fin de matinée. La prise
de sulfamides hypoglycémiants se fait préférentiellement
avant le repas pour pallier ce risque. Une prise de poids de 1 à 3 kg
est également régulièrement observée au
démarrage du traitement, secondaire à la stimulation de
l'insulinosécrétion (MARRE M,2017).
La prescription de sulfamides hypoglycémiants
nécessite une auto surveillance glycémique du patient, dans le
but de détecter et prendre en charge les hypoglycémies, de fin de
journée notamment. Lorsqu'elles entraînent une perte de
connaissance, une hospitalisation en urgence s'impose. Elle consiste à
perfuser le patient avec un soluté de réhydratation orale
glucosé pendant au moins 48h. La prise de sulfamides est
contre-indiquée en cas de grossesse, d'insuffisance rénale ou
hépatique (Faure S., 2011).
d.Les glinides
Les glinides ont le même mode d'action que les sulfamides
hypoglycémiants. Ils diffèrent par leur durée d'action,
les glinides stimulant l'insulinosécrétion de façon plus
brève et plus rapide que les sulfamides hypoglycémiants. Le
risque d'hypoglycémie sévère consécutif à la
prise de glinides est donc inférieur au risque lié aux sulfamides
hypoglycémiants. La prise de glinides se fait 15 à 30 minutes
avant chaque repas pour réduire ce risque d'hypoglycémie
iatrogène. Les glinides sont mieux tolérés, ils ne
provoquent pas de prise de poids et entraînent une diminution de l'HbA1c
de 1% en moyenne. Ils réduisent la glycémie en période
postprandiale principalement et dans une moindre mesure, la glycémie
à jeun (Faure S.,2007).
L'effet indésirable le plus fréquent est
l'hypoglycémie, en particulier chez la personne âgée, en
cas de jeûne, d'exercice physique intense, d'interaction
médicamenteuse ou de consommation d'alcool. D'autres effets
indésirables comme les douleurs abdominales, les diarrhées et
nausées peuvent aussi se manifester.
d.Les inhibiteurs des á-glucosidases
Les inhibiteurs des á-glucosidases sont une classe
d'hypoglycémiants oraux actifs sur la seule hyperglycémie
postprandiale. Le principal représentant est l'acarbose. Il agit en
inhibant la digestion et donc l'absorption des sucres complexes au niveau
intestinal et en précipitant leur élimination dans les selles.
L'unique effet de l'acarbose est d'écrêter les pics
glycémiques postprandiaux observés en cas de repas riches en
sucres complexes. Ils doivent, pour cela, être administrés en
début de repas. L'effet hypoglycémiant engendré est
moindre que celui obtenu avec les autres classes d'antidiabétiques oraux
(Faure S, 2017).
Les inhibiteurs des á-glucosidases induisent une baisse
moyenne de 0,5 % de l'HbA1c. Les inhibiteurs des á-glucosidases sont
utilisés en traitement de deuxième intention en association avec
la metformine ou les sulfamides hypoglycémiants. Ils peuvent être
utiles à certains stades très précoces du diabète
quand l'hyperglycémie postprandiale prédomine. Ils
présentent l'avantage de ne pas induire d'hypoglycémie et de
prise de poids chez le patient (Brogard et al, 2000).
La prise d'á-glucosidases est contre-indiquée en
cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, de maladies
inflammatoires chroniques de l'intestin, de grossesse et d'allaitement (Andres
,2001).
e.Les inhibiteurs de la DPP-4
Les inhibiteurs de la DDP-4 agissent essentiellement sur la
glycémie postprandiale.
Les 3 représentants de cette classe médicamenteuse
sont la saxagliptine, la sitagliptine et la vildagliptine. Ils augmentent le
taux d'incrétines en inhibant la DPP-4, zyme responsable de la
dégradation des incrétines et diminuent la
sécrétion de glucagon. Il en résulte une diminution de la
glycémie. Les incrétines sont des hormones qui vont stimuler la
sécrétion d'insuline lors d'un repas. La stimulation de
l'insulinosécrétion se fait uniquement lorsque la glycémie
est élevée. De ce fait, il n'y a pas de risque
d'hypoglycémie liée à la prise d'inhibiteurs de DPP-4. Ils
présentent aussi l'intérêt de ne pas provoquer de prise de
poids chez le patient. Ils entraînent une diminution moyenne de l'HbA1c
de 0,5 à 1% (Waget et al,2011).
La prise d'inhibiteurs de la DDP-4 est contre-indiquée en
cas de grossesse, d'allaitement, d'insuffisance rénale, d'insuffisance
hépatique, d'insuffisance cardiaque ou encore d'antécédent
de réaction d'hypersensibilité grave avec un inhibiteur de la
DPP-4 (Charbonnel B.,2008).
f.Les analogues de GLP-1
Le GLP-1 est une hormone sécrétée par
l'intestin lors du passage des nutriments. Son rôle principal est
d'augmenter la sécrétion d'insuline lors des repas, donc lorsque
la glycémie s'élève. Cette hormone fait partie de la
famille des incrétines, découverte suite à l'observation
physiologique selon laquelle la sécrétion d'insuline est plus
importante lors de l'administration de glucose par voie orale que par voie
veineuse : c'est l'effet incrétine. Cette observation suggérait
qu'un facteur intestinal potentialisait la sécrétion d'insuline,
le GLP-1. C'est un insulinosécréteurglucodépendant.
Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, la sécrétion
d'insuline stimulée par le GLP-1 se réduit lorsque la
glycémie baisse. Cette spécificité explique en partie que
le risque d'événement hypoglycémique quasi nul avec les
analogues du GLP-1. (Choukem et al,2007)
L'effet incrétin témoigne de l'adaptation de la
sécrétion d'insuline lors des repas. Il est réduit chez un
grand nombre de patients atteints de diabète de type 2.
Augmenter la sécrétion d'insuline en particulier
lors des repas est un objectif thérapeutique important dans la prise en
charge du diabète de type 2. Les analogues de GLP-1, en association avec
un autre médicament hypoglycémiant, sont efficaces sur la
glycémie en réduisant l'HbAlc de 1 à 1,5 % (Burcelin et
Bertolini ,2012).
En plus de son action sur la sécrétion d'insuline,
le GLP-1 a également d'autres propriétés, notamment
(Gautier et al,2008) :
·Le ralentissement de la vidange de l'estomac. Ceci
participe à la réduction de la glycémie postprandiale en
ralentissant la diffusion des glucides alimentaires vers le
duodénum ;
·La réduction de la vidange de l'estomac augmente
également la satiété, réduit la sensation de faim
et la prise alimentaire. Ce mécanisme à un effet
bénéfique sur la perte de poids ;
·Une réduction de la sécrétion de
glucagon. Cet effet important peut-être la conséquence d'un effet
direct du GLP-1 sur les cellules alpha des îlots pancréatiques
(cellules sécrétrices de glucagon) ou d'un effet indirect (le
GLP-1 améliorant la sécrétion d'insuline, celle-ci inhibe
au sein de l'îlot la sécrétion de glucagon). La persistance
d'une hyperglucagonémie relative expose au mauvais contrôle
glycémique car le glucagon augmente la production hépatique de
glucose ;
·Un effet cardioprotecteur : réduction
significative des événements cardiovasculaires majeurs, en
particulier coronariens et de la mortalité cardiovasculaire.
Les analogues de GLP-1 ont une efficacité importante sur
les glycémies postprandiales et l'insuline basale sur les
glycémies à jeun. L'association de ces deux classes
thérapeutiques dans le diabète de type 2 permet de
rétablir ces deux déséquilibres.
g.Les inhibiteurs de SGLT-2
Au cours des dernières années, les
stratégies de prise en charge de l'hyperglycémie dans le
diabète de type 2 se sont enrichies de l'apport de nouvelles classes
thérapeutiques, notamment celle des inhibiteurs du cotransporteur
sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) aussi appelés gliflozines. Cette
classe médicamenteuse va agir sur la recapture du glucose au niveau
rénal (Bonnet F.,2009).
Les inhibiteurs des SGLT-2 vont aussi être à
l'origine d'une baisse de la tension artérielle chez le patient. Ils ont
démontré leur efficacité dans la prévention
cardiovasculaire notamment en réduisant le risque de survenue ou
d'aggravation de l'insuffisance cardiaque et un ralentissement de la
néphropathie diabétique (Verges B.,2019).
L'utilisation des inhibiteurs des SGLT-2 est
contre-indiquée en cas de (Gourdy P., 2015) :
·Prédispositions du patient aux infections
génitales ou urinaires ;
·Association avec d'autres diurétiques, surtout
chez les patients âgés et fragiles (risque de
déshydratation) ;
·Insuffisance rénale ;
·Grossesse et allaitement.
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