8.1.2. LES MOYENS
v Restriction calorique
Compte tenu de la fréquence de la surcharge
pondérale dans le diabète de type 2 et du rôle
physiopathologique joué par l'insulino-résistance induite par
cette surcharge pondérale, on peut affirmer que le contrôle et la
restriction des apports caloriques constituent, dans la majorité des
cas, le dénominateur commun des mesures diététiques. Face
à ce constat, différentes stratégies ont fait leur
apparition : régimes traditionnels, régimes sélectivement
restrictifs en glucides ou en lipides... La plupart de ces stratégies
sont décevantes à long terme ; en effet, des régimes
à très basse teneur calorique entraînent une perte de poids
rapide allant de pair avec une forte diminution de la glycémie, mais on
constate que cette dernière remonte dès que le poids se
stabilise. En revanche, les régimes à restriction calorique
modérée s'accompagnent d'une baisse glycémique plus
progressive et durable.
C'est ce type de régime qui est recommandé, d'une
part, parce que les résultats à long terme sont meilleurs et,
d'autre part, parce que les pertes de poids trop rapides (supérieures
à 4 kg par mois) s'accompagnent d'une perte de masse maigre, de fatigue,
éventuellement de carences et, à moyen terme, d'un effet rebond.
Ceci témoigne de l'adaptation à la restriction calorique par une
diminution des dépenses énergétiques qui aboutit au
rééquilibrage de la balance énergétique. Cette
adaptation relève de plusieurs mécanismes. Il existe une relation
linéaire entre la dépense énergétique et le poids,
et particulièrement, le poids de masse maigre. La perte de poids
contribue donc à diminuer la dépense énergétique de
repos. En second lieu, la diminution de la ration alimentaire est
associée à une diminution de la thermogenèse alimentaire,
au moins dans sa composante obligatoire. Enfin, le coût de
l'activité physique étant lié positivement au poids
mobilisé, la perte de poids réduit les dépenses
énergétiques dues à l'activité physique. En
revanche, le rendement énergétique du travail musculaire accompli
ne diffère pas avant et après perte de poids (Université
Numérique Francophone des Sciences de la Santé et du Sport,
2011). En outre, la composition du poids perdu sous l'effet des régimes
restrictifs touche à la fois la masse grasse et la masse maigre, et la
contribution respective de ces masses au poids perdu varie
considérablement d'un sujet à l'autre. D'une façon
schématique, plus la masse grasse initiale du sujet soumis à une
restriction calorique est importante, plus la contribution de la masse grasse
au kilo de poids perdu sera élevée.
v La balance glucides/lipides
La détermination du niveau énergétique d'un
régime hypocalorique ne suffit pas pour définir totalement le
régime. En effet, l'apport alimentaire doit respecter un certain
équilibre entre macronutriments : glucides, protides et lipides. Les
apports conseillés en protéines sont de l'ordre de 15 % de la
ration énergétique totale, ce qui correspond, en
général, à l'apport constaté dans l'alimentation
spontanée. Ensuite, il convient de choisir les apports optimaux en
glucides à faible et fort pouvoir hyperglycémiant, et entre
acides gras saturés, polyinsaturés et mono-insaturés. Pour
couvrir les besoins énergétiques du système nerveux et des
tissus gluco-dépendants, il est nécessaire de fournir un minimum
de 140 g de glucides par jour. En outre, si on veut éviter de trop
stimuler la néoglucogenèse, déjà en
suractivité lors d'un diabète de type 2, il est important de
maintenir un apport en glucides supérieur à 40 % des calories
totales. Si cette valeur minimale fait l'objet d'un consensus, ce n'est pas le
cas pour la valeur maximale. En effet, une augmentation de la proportion de
glucides au-delà de 55 % de l'apport énergétique
amènerait à une proportion de lipides inférieure à
30 %, et donc une altération de la palatabilité des aliments,
celle-ci étant liée en grande partie à l'apport lipidique.
Nous l'avons déjà vu, la réduction des excursions
glycémiques postprandiales est très importante dans
l'équilibre du diabète de type 2. Pour y parvenir, on peut agir
sur plusieurs facteurs.
v Le poids corporel
Il a été montré qu'une perte de poids d'au
moins 10 % est associée à une baisse globale des glycémies
pré- et postprandiales. Cela semble indiquer que l'amélioration
de la glycémie postprandiale après une perte de poids n'est due
qu'à la baisse de la glycémie à jeun, car on sait qu'une
glycémie donnée est toujours dépendante, au moins en
partie, de la glycémie qui la précède (Polonsky et al.,
2014). Il apparaît donc qu'une perte pondérale n'entraîne
qu'une faible amélioration des glycémies postprandiales, mais
reste importante pour la glycémie à jeun. Toutefois, la notion de
poids doit être discutée avec chaque patient. En effet, il est
préférable de parler de poids « raisonnable » à
atteindre, car il est souvent inutile d'imposer des mesures de restriction
calorique à des diabétiques en léger surpoids exempts de
dyslipidémie et ayant une pression artérielle normale. Il est
alors préférable de substituer aux mesures quantitatives des
recommandations purement qualitatives.
v La quantité de glucides ingérés
à chaque repas
Celle-ci conditionne en partie la montée de la
glycémie postprandiale. En effet, 50 g de glucides alimentaires
entraînent une réponse glycémique deux fois plus forte que
celle d'une quantité deux fois moins importante (Jenkins et al., 2016).
Cette constatation plaide en faveur d'une limitation de l'apport en glucides au
cours de la journée, ainsi qu'un étalement de celui-ci en
respectant les repas quotidiens habituels et, éventuellement, en y
ajoutant des collations interprandiales. Cependant, suite à la
constatation que l'absence ou la présence de collations n'entraîne
aucune différence à long terme au niveau glycémique chez
les patients diabétiques de type 2 (Monnier et al., 2002), on
considère que c'est au patient de déterminer, en fonction de ses
préférences personnelles, s'il est nécessaire de
fragmenter les prises alimentaires par l'ajout de collations ; ceci en prenant
en compte le moment de la journée. En effet, la collation de milieu de
matinée n'a que peu d'intérêt pour un diabétique de
type 2, elle peut même aggraver les dérives
hyperglycémiques suivant le petit-déjeuner, point faible de la
journée chez la plupart des diabétiques (Monnier et al., 2012).
Les collations en fin d'après-midi ou en début de nuit (avant le
coucher) sont justifiées s'il y a un risque hypoglycémique
à ces moments-là, risque rencontrer notamment chez les patients
traités par insulino-sécrétagogues.
v La nature de ces glucides
On sait que des quantités identiques de glucides contenues
dans des aliments différents peuvent conduire à des
réponses hyperglycémiques très variables (Jenkins et al.,
2018). L'index glycémique (IG) reste, à ce jour, la
méthode de référence pour estimer le pouvoir
hyperglycémiant d'un aliment. Il s'agit d'un critère de
classement des aliments contenant des glucides, basé sur leurs effets
sur la glycémie durant les deux heures suivant leur ingestion. L'IG d'un
aliment est donné par rapport à un aliment de
référence auquel on attribue l'indice 100 : du glucose pur
(Foster-Powell et Brand-Miller, 2019).
Sont classés hyperglycémiants (index de plus de
50), par exemple, le riz à cuisson rapide (85), le pain blanc (70) et
les bananes (60). Parmi les aliments à faible index glycémique,
on retrouve les flocons d'avoine (40), les figues sèches (35) et les
haricots verts (30).
Les recommandations classiques pour limiter les excursions
glycémiques postprandiales consistent à privilégier la
consommation d'aliments ayant des index glycémiques faibles. Ainsi, la
majorité des apports glucidiques devrait être assurée par
des féculents (riz, pâtes, légumes secs, pommes de
terre...), du lait, des fruits ou des légumes ; la consommation de pain,
notamment le pain blanc, devra être contrôlé car son pouvoir
hyperglycémiant est voisin de celui du saccharose.
La consommation d'aliments contenant des glucides très
hyperglycémiants ne doit pas être interdite chez le patient
diabétique de type 2, mais il est préférable de rester
dans des limites raisonnables. Par conséquent, les pâtisseries ou
les confiseries ne doivent être consommées que de manière
occasionnelle. Et il est également préférable
d'éviter la consommation d'aliments à fort pouvoir
hyperglycémiant aux moments de la journée où les
dérives hyperglycémiques sont les plus marquées (Monnier
et al., 2012), ce qui est, en général, le cas après le
petit-déjeuner, période caractérisée par une
montée excessive de la glycémie qui est due à
l'hyperproduction de glucose hépatique qui passe par un maximum en fin
de nuit (Bolli et Gerich, 2014) et à l'effet hyperglycémiant des
aliments du petit-déjeuner qui sont souvent à index
glycémique élevé en France. En revanche, les aliments
à pouvoir hyperglycémiant élevé, tel que le pain,
pourraient être réservés aux repas où le risque
d'excursion hyperglycémique postprandiale est plus faible :
déjeuner ou dîner. Cependant, la simple connaissance du pouvoir
hyperglycémiant des aliments glucidiques à partir des index
glycémiques semble insuffisante car ceux-ci peuvent varier sous
l'influence de plusieurs facteurs : la cuisson, l'ébullition, le
broyage, la réduction en purée ou en compote, ainsi que tous les
autres procédés susceptibles d'entraîner une
dégradation mécanique ou thermique des aliments amylacés,
augmentant le pouvoir hyperglycémiant (Monnier, 2019).
À l'inverse, certains procédés industriels
sont destinés à réduire le pouvoir hyperglycémiant
des aliments ; c'est ce qui est obtenu lorsque l'on remplace une partie des
glucides par des édulcorants. C'est à partir de ces substituts
que sont fabriqués les produits dits « allégés en
sucres ».
v La place du fructose dans l'alimentation
Le saccharose est composé pour moitié de glucose et
de fructose. Cependant, depuis quelques dizaines d'années, en
Amérique du Nord, un procédé d'isomérisation
enzymatique du glucose en fructose à l'échelle industrielle a
été développé et utilisé par l'industrie
agro-alimentaire. Ce procédé aboutit à des sirops de
maïs dits « enrichis en fructose » ; en effet, la forme la plus
couramment utilisée contient 55 % de fructose. Or, l'utilisation de ces
sirops a augmenté en Amérique du Nord ; des études ont
donc été menées afin de savoir si le fructose était
plus bénéfique que le glucose. Le rôle prédominant
du fructose peut être expliqué par le métabolisme
particulier de cet hexose. Le fructose est transporté dans
l'hépatocyte, où il est initialement transformé en
fructose-1-phosphate sous l'action de l'enzyme phosphofructokinase,
caractérisée par une très haute affinité pour le
fructose, puis scindé en trioses-phosphate
(glycéraldéhyde-3-phosphate et
di-hydroxyacétone-phosphate) par l'enzyme aldolase B. La haute
activité de ces deux enzymes, qui ne sont pas contrôlées
par l'insuline, et l'absence de rétrocontrôle sur ces
réactions a pour conséquence que la quasi-totalité du
fructose ingéré est transformée en trioses-phosphate dans
l'hépatocyte. L'ingestion de fructose en quantité importante
entraîne donc une production massive de triosesphosphate dans les
hépatocytes, et, secondairement, une stimulation de la
néoglucogenèse, de la synthèse de glycogène
(glycogénogenèse) et de la synthèse de novo d'acides gras.
Les acides gras néo-formés dans l'hépatocyte
représentent une portion mineure du métabolisme du fructose, mais
peuvent avoir des conséquences fonctionnelles importantes en participant
à la sécrétion de VLDL-triglycérides
(lipoprotéine de très basse densité) et à la
déposition de triglycérides intrahépatiques. Chez l'homme,
plusieurs études, portant chacune sur de petits nombres d'individus, ont
évalué les effets d'un supplément de fructose. Ces
études ont généralement été
effectuées en condition d'apport énergétique largement
supérieur aux besoins nécessaires, et avec des apports de
fructose très importants (correspondant au contenu en fructose de
plusieurs litres de soda par jour). Ces études ont clairement
indiqué qu'un excès d'apport alimentaire sous forme de fructose
pouvait entraîner une augmentation des concentrations de
triglycérides à jeun et postprandiales, une stimulation de la
lipogenèse hépatique de novo, une résistance
hépatique à l'insuline et une intolérance au glucose. On
observe aussi une déposition de triglycérides
«ectopiques», c'est-à-dire stockés dans le cytoplasme
de cellules non adipocytaires, en particulier au niveau du foie et des muscles.
De tels dépôts de lipides ectopiques semblent être, de
manière générale, en relation étroite avec le
développement d'une résistance à l'insuline. S'il
apparaît clairement qu'un excès de sucrose (saccharose) ou de
fructose peut perturber le métabolisme, lipidique en particulier, dans
des conditions expérimentales, il faut cependant garder à
l'esprit qu'il existe une grande diversité dans notre population, autant
en ce qui concerne les facteurs génétiques que l'environnement
(Tran et Tappy, 2012).
v La teneur en fibres des aliments
L'Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de
l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail (ANSES) définit les
fibres alimentaires ainsi :
§ Des polymères glucidiques (DP = 3) d'origine
végétale, associés ou non dans la plante, à de la
lignine ou à d'autres constituants non glucidiques (polyphénols,
cires, saponines, cutine, phytates, phytostérols...) : cellulose,
hémicellulose, gommes végétales, pectines, inuline,
lignine...
§ Des polymères glucidiques transformés
(physiquement, enzymatiquement ou chimiquement) ou synthétiques (DP = 3)
: fructooligosaccharides, oligofructoses, amidon résistant... DP =
degré de polymérisation (Agence Nationale de
Sécurité Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du
Travail, 2012).
En outre, les fibres alimentaires ne sont ni
digérées, ni absorbées dans l'intestin grêle. Elles
présentent l'une au moins des propriétés suivantes :
ü Augmentation de la production des selles ;
ü Stimulation de la fermentation colique ;
ü Diminution de la cholestérolémie à
jeun ;
ü Diminution de la glycémie et/ou de
l'insulinémie post-prandiale(s).
v ALIMENT TENEUR EN G/100 G D'ALIMENT
Céréales :
· Pain de mie complet 7,23
· Pain de mie blanc 2,96
· Riz complet 2,16
· Flocons d'avoine 1,68
Légumineuses :
· Haricot blanc 6,30
· Petit pois 6,00
· Pois chiche 4,80
· Lentille 4,20
Légumes :
· Artichaut 5,05
· Chou vert 2,40
· Pomme de terre 2,21
· Carotte 2,00
· Laitue 1,83
Fruits :
· Amande 12,60
· Groseille 7,40
· Pruneau 5,83
· Noix 5,70
· Banane 3,10
· Poire 3,03
· Pomme 1,95
· Fraise 1,87
· Tomate 1,41 (Agence Nationale de Sécurité
Sanitaire de l'Alimentation, de l'Environnement et du Travail, 2013).
La teneur en fibres alimentaires semble agir sur la
disponibilité des glucides alimentaires (Monnier, 2002). En effet,
l'ajout de fibres alimentaires semble améliorer les glycémies
(Chandalia et al., 2020). D'un point de vue quantitatif, l'apport total en
fibres alimentaires devrait se situer aux alentours de 20 à 30 g par
jour, soit une supplémentation de 10 g car l'alimentation
spontanée n'apporte que 10 à 20 g de fibres par jour. Ce niveau
s'avère en général suffisant pour obtenir le
résultat escompté, tout en évitant les effets
indésirables (ballonnements, nausées, diarrhées...)
rencontrés à des doses plus élevées. Pour cette
supplémentation, il est préférable d'utiliser des aliments
naturels, car les fibres, contenues dans les céréales
complètes ou les légumes secs, ralentissent l'hydrolyse des
glucides assimilables qui sont enveloppés dans le réseau fibreux
et dont la destruction partielle est nécessaire pour que les
polysaccharides soient lysés par les enzymes de l'appareil digestif.
À l'inverse, l'ajout de fibres sous forme de poudre ou de
granulés semble être beaucoup moins efficace.
v Apports protidiques
Nous l'avons vu, les calories d'origine protidique doivent
représenter environ 15 % de l'apport énergétique global.
En revanche, chez les patients soumis à des régimes de
restriction calorique, il est conseillé de porter ce pourcentage
à 20 % afin d'éviter de négativité la balance
azotée. À l'inverse, cet apport doit être limité
chez les patients ayant une néphropathie diabétique, même
si elle ne s'accompagne pas d'altération de la filtration
glomérulaire ; chez les sujets micro- ou macroprotéinuriques, la
ration protidique devrait être comprise en 0,6 et 0,8 g/kg de poids
corporel idéal. Cette mesure semble ralentir l'évolution de la
néphropathie vers l'insuffisance rénale chronique.
v Apports en minéraux, vitamines et
antioxydants
Lorsque l'apport alimentaire est équilibré, les
besoins sont, en général, largement couverts. Cependant, l'apport
sodé doit être réduit en cas d'hypertension et une
restriction potassique peut être nécessaire en cas d'insuffisance
rénale chronique ou de traitement par inhibiteur de l'enzyme de
conversion (IEC). À ce jour, toutes les tentatives de
supplémentation en antioxydants, vitamines et minéraux se sont
soldées par des échecs quels que soient les objectifs
visés :
Protection contre les complications cardiovasculaires, sauvegarde
de l'insulino-sécrétion endogène, amélioration de
la sensibilité des tissus périphériques à
l'insuline et amélioration du profil glycémique en agissant sur
la tolérance glucidique postprandiale. Or, une absence
d'efficacité ne signifie pas absence de toxicité (Franz et al.,
2013). Il est donc préférable d'éviter toutes les
préparations « miraculeuses » dont la sécurité
d'emploi est loin d'être prouvée.
v En cas d'activité physique
En général, une activité physique normale ne
nécessite pas d'apport glucidique complémentaire, car il est rare
qu'un diabétique de type 2 pratique une activité physique
intense. Toutefois, lors d'une marche prolongée à un rythme
soutenu, un supplément de 7 g/h de glucose (soit l'équivalent
d'une biscotte) peut s'avérer nécessaire ; on doublera cet apport
lors d'activité physique de type sport de loisir.
Selon les recommandations de l'HAS en 2014, la pratique
d'activité physique hebdomadaire se résume :
·Pour les 18-65 ans : au moins 30 minutes
d'activité physique d'intensité modérée, au minimum
5 jours par semaine ;
·Pour les plus de 65 ans : au moins 30 minutes de marche
à minimum 3 fois par semaine. La marche normale est
considérée comme une activité physique d'intensité
modérée.
Chez les sujets âgés ou chez ceux ayant des
difficultés de mobilité, la moindre augmentation du niveau
d'activité procure un bénéfice, tant que celle-ci est
tolérée du point de vue cardiovasculaire et n'augmente pas le
risque de complications liées au pied diabétique (Gonzalez B. et
Al, 2010).
v La place des édulcorants
Le Larousse définit un édulcorant comme une «
substance d'origine naturelle ou de synthèse donnant une saveur
sucrée ».
On distingue deux catégories d'édulcorants
(Clarisse et al., 2019) :
ü Les édulcorants de masse, également
appelés édulcorants de charge, ou polyols : on retrouve, au sein
de ce groupe, l'isomalt, le sorbitol, le mannitol et le xylitol. Ce sont des
sucres-alcools obtenus par hydrogénation de matières
amylacées ou du saccharose ; ils ont un effet de masse qui leur permet
de remplacer le saccharose, le glucose ou le fructose, au sein d'un aliment.
Leur pouvoir sucrant (PS) est proche de celui du sucre de table (saccharose)
;
ü Les édulcorants de synthèse,
également appelés édulcorants intenses, artificiels ou non
nutritifs : on peut trouver, entre autres, la saccharine, le cyclamate,
l'aspartame et l'acésulfame K. Ils sont obtenus par synthèse
chimique ou sont extraits de végétaux. Leur pouvoir sucrant est
très supérieur à celui du saccharose.
La prise en charge diététique et l'activité
physique constituent la pierre angulaire du traitement initial du
diabète et doivent être renforcés à chaque
étape de la prise en charge thérapeutique.
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