Etudes cliniques de la fièvre typhoà¯de chez les enfants

§2. Diagnostic de la fièvre typhoïde

D'autres infections causant une présentation similaire à celle de la fièvre typhoïde comprennent les infections dues à d'autres Salmonella, les principales rickettsioses, la leptospirose, une tuberculose disséminée, le paludisme, la brucellose, la tularémie, l' hépatite infectieuse, la psittacose, l' infection à Yersinia enterocolitica ou un lymphome.

IL faut réaliser des hémocultures, des coprocultures et des urocultures. La résistance aux médicaments est fréquente, les antibiogrammes sont essentiels. Le test de dépistage de sensibilité à l'acide nalidixique n'est plus recommandé car il ne prédit plus de façon fiable la sensibilité à la ciprofloxacine. Les hémocultures ne sont habituellement positives que pendant les 2 premières semaines de maladie, mais les coprocultures sont habituellement positives pendant la 3e à la 5e semaine. Si ces cultures sont négatives et qu'une fièvre typhoïde est fortement suspectée, la culture d'un prélèvement par biopsie de moelle osseuse peut mettre en évidence le microrganisme.^15(*)

Le bacille de la typhoïde contient des Ag O et H qui stimulent l'hôte à former des anticorps correspondants. La multiplication par 4 des titres d'anticorps anti-O et anti-H dans des prélèvements appariés effectués à 2 semaines d'intervalle évoque une infection à S. Typhi (test de Widal). Cependant, ce test n'est que modérément sensible (70%) et manque de spécificité; de nombreuses souches de Salmonella non typhiques donnent des réactions croisées et la cirrhose provoque des faux-positifs.

§3. Pronostic de la fièvre typhoïde

Sans antibiotiques, la mortalité est d'environ 12%. Avec une antibiothérapie administrée rapidement, la mortalité est de 1%. La plupart des décès surviennent chez les patients sous-alimentés, les nourrissons et les personnes âgées.

État stuporeux, coma ou choc traduisent une atteinte sévère et sont de mauvais pronostic.

Des complications sont observées principalement chez les patients non traités ou lorsque le traitement est tardif.

§4. Traitement de la fièvre typhoïde

Parfois, une fluoroquinolone ou de l'azithromycine

La résistance aux antibiotiques est fréquente et en augmentation, en particulier dans les zones endémiques, les antibiogrammes doivent donc guider la sélection des médicaments.

Ceftriaxone 1 g IM ou IV toutes les 12 heures (25 à 37,5 mg/kg chez les enfants) pendant 14 jours

Diverses fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 10 à 14 jours, lévofloxacine 500 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours, moxifloxacine 400 mg par voie orale ou IV 1 fois/jour pendant 14 jours)

Le chloramphénicol 500 mg par voie orale ou IV toutes les 6 heures est encore largement utilisé, mais la résistance au produit augmente.^16(*)

Les fluoroquinolones peuvent être utilisées chez l'enfant, mais des mesures de précaution sont requises. Dans le cas de souches résistantes aux fluoroquinolones, l'azithromycine 1 g par voie orale le j1, puis 500 mg 1 fois/jour pendant 6 jours peut être essayée. Les taux de résistance aux thérapies alternatives (p. ex., amoxicilline, triméthoprime/sulfaméthoxazole [TMP/SMX]) sont élevés, de sorte que l'utilisation de ces médicaments dépend de l'antibiogramme.

Des corticostéroïdes peuvent être ajoutés aux antibiotiques pour traiter une toxicité importante. La corticothérapie est habituellement suivie de défervescence et d'amélioration clinique. La prednisone, 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour (ou un équivalent) pendant les 3 premiers jours de traitement, est habituellement suffisante. Des doses élevées de corticostéroïdes (de dexaméthasone 3 mg/kg IV initialement, puis 1 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant 48 heures au total) sont utilisées en cas de syndrome confusionnel, de coma ou de choc.

La nutrition doit être assurée au moyen de prises alimentaires fréquentes. On recommande habituellement aux patients le repos au lit tant qu'ils sont fébriles. Les salicylates (qui peuvent favoriser une hypothermie et une hypotension), de même que les laxatifs et les lavements, doivent être évités. La diarrhée peut être réduite par une diète hydrique; une nutrition parentérale peut être nécessaire de manière transitoire. La rééquilibration de traitement hydroélectrolytique et la restauration de la masse sanguine peuvent être nécessaires.

Une perforation intestinale avec péritonite nécessite une intervention chirurgicale avec couverture antibiotique à spectre élargi Gram négatifs et anti-Bacteroides fragilis.

Les rechutes sont traitées comme la maladie primitive, bien qu'une antibiothérapie > 5 jours soit rarement nécessaire.

Les cas doivent être déclarés aux services de santé et les patients interdits de manipulations alimentaires tant qu'ils ne sont pas exempts de portage bactérien. Des bacilles typhiques peuvent être isolés pendant 3 à 12 mois après la phase aiguë de la maladie chez des patients qui ne deviennent pas des porteurs sains. Par la suite, 3 coprocultures effectuées à 1 mois d'intervalle doivent être négatives pour pouvoir exclure un état de portage.^17(*)

* ^15Ibidem

* ^16Ibidem

* ^17Ibidem