16.4.2TRATAMIENTO DE LA BULINIA
NERVIOSA
Un programa de tratamiento de anorexia nerviosa tiene como
objetivo prioritario la recuperación ponderal, muchos
de los pensamientos alterados con respecto a comida, peso o figura están
sustentados por la malnutrición.
La normalización de la dieta y los
hábitos alimentarios son un paso fundamental en el proceso
terapéutico. En segundo lugar está resolver los problemas
psicológicos, familiares o sociales concurrentes en la anorexia
nerviosa.
I. Recuperación ponderal
La rehabilitación nutricional y la normalización
dietética corrigen las secuelas físicas y psicológicas que
la malnutrición perpetúa, estas secuelas psicológicas
tardan bastante tiempo en normalizarse después de haber conseguido la
recuperación ponderal, éste debe ser el objetivo
inicial del tratamiento de la anorexia nerviosa.
II. Tratamiento dietético
Es muy variada la opinión de si la
realimentación debe partir de unos contenidos calóricos normales
o bien reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías, los diferentes
autores no se ponen de acuerdo, si iniciarse en una dieta normal o si
progresivamente se debe aumentar la cantidad de calorías. A pesar del
riesgo aparente de una realimentación de valor calórico normal,
en la práctica no suelen presentarse complicaciones, especialmente si ha
sido evaluada correctamente.
No ocurre lo mismo con la alimentación
nasogástrica y la parenteral con las que se deberá ser
extraordinariamente prudente y este método no debe ser nunca el recurso
frente a la falta de personal, o como solución excesivamente
médica ante una paciente que esconde, tira, o pone dificultades a la
alimentación.
Bien distinto es que en el programa de tratamiento
dietético se incluya la alimentación por sonda como refuerzo
negativo frente a una actitudes puntuales de rechazo de la alimentación,
en esos casos puede estar aconsejada la sonda, pero sólo aplicada de una
manera puntual, en un programa concertado y nunca dejarla permanente,
que no sea una comodidad y sí un recurso
terapéutico.
III.Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico es la piedra
angular de un buen programa terapéutico en la anorexia
nerviosa. Es bien sabido que las intervenciones psicoterápicas son poco
efectivas en las fases más graves de la enfermedad, las pacientes
malnutridas y en bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la
psicoterapia y difícilmente se observan cambios cognitivos hasta
que no se ha recuperado determinado peso.
En este sentido la psicoterapia de apoyo, las técnicas
de relajación y las sesiones psicoeducativas facilitarán el que
la paciente no vea el programa conductual como excesivamente coercitivo
dándole la visión de que únicamente está ingresada
para ganar peso.
La terapia cognitivo conductual se ha
revelado en la última década como la más efectiva en el
tratamiento de la anorexia nerviosa y estudios controlados avalan su eficacia.
Para el modelo conductual la anorexia
nerviosa sería un conjunto de conductas reforzadas por factores
ambientales, que gratifican la delgadez, y por estímulos aversivos
provocadores de ansiedad, la anoréxica no comería para evitar la
ansiedad que le provoca pensar en el aumento de peso.
IV. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa
está indicado como coadyuvante de las técnicas de
modificación de conducta y como tratamiento de la psicopatología
asociada, especialmente la depresión.
Con una acción más específica sobre el
apetito se utiliza la ciproheptadina, un antihistamínico oxígeno
especialmente indicado en la anorexia restrictiva y mucho menos en la
purgativa.
De más amplia difusión han sido los
antidepresivos, tanto la amitriptilina como la clomipramina se han mostrado
efectivas en la anorexia nerviosa especialmente cuando se ha constatado la
existencia de depresión asociada. Los efectos secundarios de los
antidepresivos tricíclicos son los inconvenientes más importantes
excepto la ganancia de peso que conlleva su utilización
Los modernos inhibidores selectivos de la receptación
de serotonina se han utilizado en el tratamiento de la anorexia nerviosa.
V. Terapia familiar
Aunque al principio se mantenía a la familia alejada
del tratamiento de las muchachas anoréxicas, progresivamente se fue
implicando a la familia en los programas de tratamiento, tanto a nivel
ambulatorio como en régimen de hospitalización.
VI. Régimen de tratamiento
Para la elección del régimen de tratamiento,
ingreso hospitalario, hospital de día o tratamiento ambulatorio, no
debemos guiarnos únicamente por el peso y la salud física del
paciente, hay otros índices que nos ayudarán a tomar una
decisión clínica muchas veces trascendental. Aunque el programa
sea ambulatorio igualmente se precisa un programa de intervención
complejo y bien estructurado que contemple las tres áreas de
intervención: el peso, la figura y las cogniciones. Se necesita
un programa de monitorización de comidas que asegure
una dieta capaz de revertir el proceso de la malnutrición y facilite la
intervención psicoterápica.
La familia deberá tener una información
exhaustiva de la patología, sus complicaciones físicas y
los riesgos de ciertas conductas de las pacientes, no sólo de la
necesidad de tratamiento sino también cuál es el
más correcto y qué modelo es el más efectivo.
Otro aspecto a valorar por la familia y la propia paciente son los costes del
tratamiento, no únicamente los costes económicos: aunque los
seguros sociales costeen los gastos, en esta patología hay otros costes:
la paciente tal vez deba sacrificar temporalmente estudios o trabajo y la
familia al monitorizar y controlar sus conductas relacionadas con la
alimentación deberá organizar y organizarse de manera
diferente.
VII-Tratamiento en
hospitalización
En pacientes con poca motivación, inestabilidad
psicológica, trastorno psiquiátrico asociado y un ambiente
familiar poco cooperador, es recomendable el ingreso, y obligado ante
pérdidas del 25 al 30% del peso correspondiente en aquel
momento según edad y estatura.
La intervención terapéutica sobre una paciente
anoréxica en régimen de hospitalización precisa de un
programa de tratamiento minucioso y exigente, compartido y aceptado por todas
las personas que tratan a estas enfermas. Es preciso que este equipo sea
multidisciplinario, formado por médicos, psicólogos, enfermeras y
auxiliares; anotaremos con un énfasis especial que es imprescindible la
formación y habilidad de todo el personal para el tratamiento de estas
patologías, especialmente el de enfermería, sin cuyo concurso es
muy difícil plantear un tratamiento en hospitalización. A este
personal los psiquiatras y los psicólogos deben formarlo, asesorarlo y
supervisarlo a través de programas de formación continuada.
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