Les soins psychiatriques sans consentement : la réforme du 5 juillet 2011

CHAPITRE II : LES DISPOSITIONS SPECIALES A CERTAINES CATEGORIES DE

PATIENTS

Le législateur a aménagé un dispositif particulier pour les patients dont les troubles sont considérés comme plus graves, engendrant des comportements violents et potentiellement dangereux pour eux mêmes ou pour autrui (Section 1). Il convient également d'analyser une autre catégorie de patients faisant nécessairement l'objet d'un régime spécial : les détenus (Section 2).

Section 1 : La prise en charge des patients particuliers

Par patients « particuliers », il faut entendre les patients qui présentent des troubles et des souffrances psychiatriques plus intenses et plus graves que d'autres et qui de ce fait, doivent être pris en charge dans des établissements spécialement créés pour eux : les unités pour malades difficiles (§1). Nous y inclurons également les patients dont la mesure de soins psychiatriques sans consentement fait suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale prononcée par le juge judiciaire ou par le préfet (§2). Il convient de préciser préalablement à tout développement, que ce régime spécial n'est pas applicable aux patients qui font l'objet d'une mesure de soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent.

§1 - Les patients séjournant ou ayant séjournés en unité pour malades difficiles

Certaines personnes souffrent de troubles d'ordre psychiatrique tels, qu'il est impossible de les soigner et les encadrer dans les secteurs psychiatriques habituels. Potentiellement agressifs et violents envers les autres, ces patients ont besoin de structures disposant de moyens humains, matériels et médicaux renforcés permettant d'assurer des soins adéquats à leur état extrêmement instable et une sécurité suffisante tant pour eux que pour les personnels soignants.

Ont donc été créées des structures spécialisées : les unités pour malades difficiles (UMD) qui peuvent se définir comme des « établissements psychiatriques sécurisés où l'on prend

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en charge les patients atteints de pathologies mentales aiguës, en tout cas qui présentent des troubles du comportement graves incompatibles avec leur maintien en service de psychiatrie classique, et qui nécessitent des soins et une surveillance intensifs. »⁷⁸ L'article R.3222-1 du Code de la santé publique présente les UMD comme des structures « spécialement organisées à l'effet de mettre en oeuvre les protocoles thérapeutiques intensifs et les mesures de sûreté particulières adaptés à l'état des patients ». Les UMD s'adressent donc aux personnes qui font l'objet de soins sans leur consentement se présentant nécessairement sous la forme d'une hospitalisation complète.

L'admission du patient en UMD telle qu'elle est prévue aujourd'hui est obligatoirement prononcée par arrêté du préfet de département au sein duquel est située l'UMD, sur proposition d'un psychiatre qui participe à sa prise en charge, avec l'accord du psychiatre responsable de l'unité. Le préfet prend sa décision en fonction du dossier médical du patient qui doit comprendre le certificat médical détaillé établi par le psychiatre dans lequel celui-ci explique les motifs de la demande en UMD et précise si le patient a fait l'objet d'expertises psychiatriques. Le dossier comprend aussi un volet administratif qui comporte l'engagement signé du préfet « de faire à nouveau hospitaliser ou incarcérer dans son département le patient dans un délai de vingt jours à compter d'un arrêté de sortie de l'unité pour malades difficiles ».⁷⁹

Il peut arriver que le psychiatre responsable de l'UMD soit opposé l'admission du patient au sein de son unité. Dans ce cas, le préfet peut saisir la commission de suivi médical⁸⁰qui examine si les conditions d'admission en UMD sont remplies. La commission de suivi médical peut d'ailleurs se saisir à tout moment du dossier d'un patient hospitalisé dans une telle unité et elle examine au moins tous les six mois les dossiers de ces patients.

Si au vu d'une proposition du psychiatre participant à la prise en charge du patient établie au cours des soins, et en tenant compte des exigences liées à la sûreté des personnes

⁷⁸ Définition empruntée au site http://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/le-quotidien-des-soignants-en-unite-pour-malades-difficiles-umd.html.

⁷⁹ Article R.3222-2 du Code de la santé publique

⁸⁰ Article R.3222-6 du Code de la santé publique : « Dans chaque département d'implantation d'une unité pour malades difficiles, il est créé une commission du suivi médical, composée de quatre membres nommés par le directeur de l'agence régionale de santé : 1° Un médecin inspecteur de santé ;2° Trois psychiatres hospitaliers n'exerçant pas leur activité dans l'unité pour malades difficiles.(...) »

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et à l'ordre public, le préfet décide d'une prise en charge autre que l'hospitalisation complète, il doit auparavant solliciter l'avis du collège de soignants⁸¹. Le directeur d'établissement convoque alors le collège, composé de trois membres appartenant au personnel de l'établissement : un psychiatre et un représentant de l'équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient et un psychiatre ne participant pas à sa prise en charge. Le collège ayant rendu son avis, le directeur en informe le préfet et lui transmet cet avis ainsi que le certificat médical proposant la prise en charge sous une autre forme que l'hospitalisation complète assortie du programme de soins. Le préfet a alors le choix : soit il prend sa décision au vu de ces éléments, soit il fait appel à un ou deux experts mais, dans le cas où ces derniers confirment la position du psychiatre traitant et du collège, le préfet est dans l'obligation de suivre les avis médicaux et de décider une prise en charge sous une forme alternative à l'hospitalisation complète.

Notons que lorsque le patient est pris en charge sous la forme de l'hospitalisation complète, le contrôle systématique par le JLD est exercé dans les mêmes conditions que pour les patients pris en charge dans des établissements psychiatriques « classiques » et c'est le préfet de département dans lequel se trouve l'établissement comportant l'UMD qui saisit alors le juge.

Une procédure particulière est également prévue lorsque la levée de la mesure de soins est envisagée pour le patient séjournant ou ayant séjourné en UMD.⁸² En effet, le préfet doit au préalable recueillir l'avis du collège de soignants ainsi que l'avis concordant de deux psychiatres experts n'exerçant pas dans l'établissement d'accueil, constatant que la mesure d'hospitalisation complète n'est plus nécessaire. Le préfet peut alors lever la mesure de soins ou modifier la forme de la prise en charge. Concernant la qualité des certificats médicaux, l'article R.3213-3 du Code de la santé publique prend le soin de préciser que ceux-ci doivent être particulièrement motivés, précis et dactylographiés. S'ils concluent à la nécessité de lever la mesure de soins, ils doivent être motivés « au regard des soins nécessités par les troubles mentaux de la personne intéressée et des incidences éventuelles de ces troubles sur la sûreté des personnes. »

⁸¹ Article L.3211-9 du Code de la santé publique.

⁸² Le patient doit avoir séjourné dans une UMD pendant au moins un an, suite à une mesure datant de moins de dix ans.

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Toutefois, toutes ces procédures feront prochainement l'objet d'un profond changement.

En effet, saisi de deux questions prioritaires de constitutionnalité posées par l'Association Cercle de réflexion et de propositions d'actions sur la psychiatrie (CRPA), le Conseil constitutionnel a, par une décision du 20 avril 2012⁸³, censuré deux dispositions issues de la loi du 5 juillet 2011 dont l'une est relative aux patients pris en charge en unités pour malades difficiles⁸⁴. Le Conseil a considéré que « la spécificité de la situation des personnes (...) qui présentent, au cours de leur hospitalisation, une particulière dangerosité » justifie que le législateur adopte des « garanties contre le risque d'arbitraire encadrant la mise en oeuvre de ce régime particulier. » En l'absence de dispositions législatives encadrant les formes et précisant les conditions d'admission en UMD, alors même que cette admission engendre des mesures plus contraignantes que celles applicables aux autres patients admis en hospitalisation complète, les Sages ont considéré que les garanties légales sont insuffisantes. Toutefois, le Conseil a laissé au législateur jusqu'au 1er octobre 2013 pour remédier à cette carence et prévoir des procédures plus détaillées quant à l'admission et à la levée des mesures de soins en UMD, considérant que « l'abrogation immédiate de ces dispositions aurait eu des conséquences manifestement excessives ».⁸⁵

Des dispositions spécifiques sont également prévues pour les patients hospitalisés suite à une déclaration d'irresponsabilité pénale.