Dynamique professionnelle et transformations de l'action publique. Réformer l'organisation des soins dans les prisons françaises. Les tentatives de spécialisation de la « médecine pénitentiaire » (1970-1994).

ANNEXE 21 : ENTRE OPPORTUNISME ET ADHÉSION IDÉOLOGIQUE, LA JUSTIFICATION DE LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE PAR UN INTERNE

Interne à Fleury-Mérogis de 1979 à 1981, Yvan illustre la position de certains internes adoptant les vues défendues par le Médecin-inspecteur. Dans sa thèse dirigée par Solange Troisier, il développe, en effet, une image du médecin pénitentiaire ayant pleinement intégré les contraintes propres au milieu carcéral^2175(*). Constatant que les praticiens exerçant en prison doivent « prendre conscience qu'ils participent de fait, au fonctionnement d'un service public » et que par conséquent ils doivent connaître « les obligations vis-à-vis de l'Administration qui les utilise », il conclut que les différentes tâches administratives, telle que la rédaction des certificats médicaux, « sont tout à fait fondées » :

« Il s'avère que le médecin pénitentiaire a un rôle à tenir dans l'institution pénitentiaire et qu'il doit tenir compte du milieu dans lequel il exerce. Car si en tant que médecin nous sommes très attachés à la notion de médecine libérale [...] nous ne sommes pas seulement, comme à l'extérieur celui qui prescrit, mais aussi celui qui dispense des faveurs, celui qui agit comme médiateur ou celui qui sanctionne »^2176(*).

La reprise des principales idées défendues par Solange Troisier ne peut être interprétée comme le signe d'une totale adhésion idéologique. Lors de l'entretien, cet interne explique qu'il suffisait, pour satisfaire sa directrice de thèse, de citer « à chaque page » ses idées. Il semble d'ailleurs aujourd'hui dubitatif quant à l'existence d'une spécificité pénitentiaire qu'il défendait dans sa thèse : « Mais les pathologies... les tentatives de suicides, y en a partout. Les coupures aussi. Les grévistes de la faim, dans le fond. Donc finalement la pathologie recoupe un peu celle qui... »^2177(*). Si cet interne a accepté ce poste à Fleury-Mérogis, c'est d'ailleurs moins par intérêt médical que parce qu'il lui permettait de concilier, du fait de l'emploi du temps, sa passion pour le sport.

Pourtant, outre un certain opportunisme, le positionnement de ce médecin s'explique également par ses convictions propres. Tout au long de l'entretien, ce dernier évoque à de nombreuses reprises l'instrumentalisation dont le médecin serait l'objet de la part des détenus. En témoigne dans ses propos le registre lexical récurent de l'(in)vraisemblance. Les toxicomanes appelaient, selon lui, l'interne « à n'importe quelle heure de la nuit parce que soit disant ils sont en état de manque ». Certains détenus sont soupçonnés, pour atténuer leur responsabilité pénale avant le jugement, de faire « des crises entre guillemets de démence ». Le praticien, qui évoque le jour où il avait été appelé « pour un détenu qui soi-disant n'allait pas bien », semble assez attentif à ce qu'il considère être de la simulation, notamment de la part des toxicomanes ou à l'occasion des « crises d'épilepsie simulées ». Il était particulièrement attentif, en revanche, aux « vraies grèves de la faim » dont il était chargé et qu'il envoyait systématiquement à Fresnes au bout d'une dizaine de jours pour perfusion. Il distingue d'ailleurs les « vraies tentatives de suicides », très rares, des cas où le détenu se « coupait » de façon superficielle afin d'attirer l'attention : « Alors j'ai appris... enfin j'aimais bien faire de la couture donc j'en ai fait ».

Le rôle joué par le personnel de surveillance travaillant à l'infirmerie en blouse blanche ne semble pas, en outre, avoir dérangé cet interne : « Non ça m'avait pas... C'était pas choquant quoi ! ». Interrogé sur les possibles atteintes au secret que cela pouvait entraîner, il estime qu'« il n'y pas eu de violation du secret médical à Fleury », avant d'ajouter : « Je pense que si un détenu, enfin à l'époque ça commençait à peine, a le sida, je pense qu'il vaut mieux que tout le monde le sache. S'il est tuberculeux aussi ». La pratique de la « fiole » l'a certes « un peu étonné » à son arrivée mais cela était, à ses yeux sans conséquences sur les médicaments distribués « car quand vous l'avalez de toute façon il se passe la même chose dans l'estomac... ». Yvan évoque surtout à de nombreuses reprises les problèmes causés par les détenus. « Les toxicos étaient vraiment emmerdants à gérer parce que eux ils vous appellent n'importe quel jour ». Les « politiques », auxquels de nombreuses faveurs sont accordés, sont également « un peu emmerdants à gérer ». Les grévistes de la faim « prennent quand même un peu en otage » le médecin et l'Administration, « sachant que d'après ce que je savais ils arrivaient toujours à obtenir quelque chose du juge. C'était quand même un moyen de pression ». Les annotations du cahier de transmission entre les gardes (« J'ai été emmerdé à trois heures du matin par tel détenu » ; « Fais attention à tel détenu parce qu'il réclame systématiquement cela. Je l'ai vu, il n'a rien ») étaient d'ailleurs selon lui utiles, face aux détenus les plus demandeurs, afin de ne pas être trop dérangé d'urgence la nuit : « Des fois on pouvait s'arranger uniquement avec des appels. Notamment quand le détenu avait déjà fait parler de lui, on pouvait dire [au surveillant] : "Bon ben regardez, mon confrère est venu et il n'a rien" ». Mis à part les « coupures », cet interne regrette surtout les cas de crise où il était appelé à intervenir :

« Les seules choses qui étaient un peu fortes, c'était quand un détenu qui faisait, entre guillemets, une crise de démence et qu'ils étaient... Donc on était appelé parce qu'il avait tout cassé ou qu'il voulait tout casser. Et c'étaient souvent des malabars. Les gardiens essayaient de le maîtriser. Et il fallait qu'on arrive à lui faire avaler un comprimé et quand c'était pas le cas, lui piquer la fesse pour le détendre. Mais, moi, j'ai jamais eu de problèmes avec les détenus ».

La mise en avant de relations cordiales avec les détenus contraste avec la scène de violence décrite auparavant et plus généralement avec les nombreux jugements péjoratifs portés à l'encontre des détenus. Car outre le « stress », c'est surtout la progressive intolérance qu'il développe au milieu carcéral qui l'amène à vouloir arrêter : « J'ai commencé avec ce côté : "Ces pauvres prisonniers". Et puis au bout de deux ans, vous vous dites que ce ne sont quand même pas des anges ». Considérant que « la prison a valeur d'exemple » il est surpris, notamment chez les jeunes délinquants, de constater que certains « étaient là comme des poissons dans l'eau ! » : « Et puis je me suis rendu compte que certains étaient peut-être mieux là qu'ailleurs quoi ! Je veux pas faire de politique ... Mais logés, nourris, blanchis ». Comparant les détenus avec la misère existante à l'extérieur, il estime que les détenus « sont finalement dans une structure meilleure que certains en France ». Yvan semble d'ailleurs avoir été un jour choqué de voir les détenus regroupés dans une salle pour un concert de pop : « Y avait une ambiance du fou de dieu. C'était à la fois irréel et à la fois... Bon, tant mieux ! Il faut bien les occuper... ».

Si cet interne acceptait que sa pratique médicale soit soumise à certaines contraintes administratives, c'est ainsi tout autant par opportunisme que par adhésion idéologique. Le jugement assez positif porté sur la qualité des soins à l'époque, n'est-il ainsi pas à mettre en lien avec ses observations quant aux particularités de la population carcérale ?

« Vous avez quand même une population très hétérogène. Mais une population... Il n'y a pas que des intellectuels... Vous avez énormément de populations immigrées, mais alors énormément. Bon, ils ne comptent pas immigrés par ce qu'ils ont la carte d'identité française... Mais moi, l'image que je me rappelle, ce sont des cours de promenade où j'avais l'impression d'être au Maghreb ou en Afrique noire. C'est l'image qui m'est restée. Alors ne me faites pas dire qu'il n'y avait pas de blancs ! ».

ANNEXE 22 : DE LA CURIOSITÉ À LA RÉVOLTE, PARCOURS D'UN INTERNE LYONNAIS

Beaucoup de praticiens exerçant en milieu carcéral éprouvent un malaise vis-à-vis de certaines de leurs fonctions. Très peu contestent cependant de manière radicale l'autorité pénitentiaire. Les démissions enregistrées durant les années soixante-dix sont par exemple, pour la plupart, motivées par des considérations d'ordre matérielle ou personnelle (déménagement, charge de travail, etc.). Les contraintes structurelles (faible rémunération, temps limité, etc.) favorise, comme il a été noté, une certaine « apathie ». Font néanmoins exception à cette règle les internes plus prompts à démissionner pour raison de conscience professionnelle.

C'est par exemple le cas de cet autre interne travaillant à Fresnes depuis le 1^er juillet 1977 et qui justifie son départ quelques mois plus tard par « l'impossibilité de [s]'adapter au milieu carcéral et à la médecine que l'on tente d'y exercer »^2178(*) ou encore d'un autre interne de Fresnes qui après avoir annoncé sa démission expose une affiche dans la salle de garde appelant les autres internes à s'organiser « collectivement »^2179(*). Bien que spécifique, le cas de cet interne ayant exercé un an à la M.A de Lyon, reconstitué à partir de sa thèse de médecine, témoigne de la difficulté pour certains jeunes médecins à accepter l'identité professionnelle qui leur est assignée : « Je suis entré dans la prison Saint-Paul, poussé par les nécessités du choix de fin d'étude et aussi fasciné par ce monde. Une fois installé, je suis passé de la fascination à l'intérêt, de l'intérêt à la révolte et de la révolte à la réflexion. Cette thèse est le reflet de cette démarche »^2180(*).

Ce médecin n'entend pas dénoncer les conditions matérielles dans lesquelles sont soignés les détenus qui s'apparentent, selon lui, à celles d'un dispensaire de ville^2181(*) : une scopie, un ECG permettent d'effectuer les diagnostics, des consultations de spécialistes ont lieu régulièrement, « tous les médicaments essentiels » sont à disposition, quelques lits d'infirmerie permettent d'accorder le repos aux malades chroniques tandis que les détenus les plus souffrants sont hospitalisés au service pour détenu de l'Antiquaille. Enfin, les conditions de consultation sont décrites comme convenables puisque le colloque singulier a lieu dans un bureau propre au service médical : « L'exercice de la médecine à la Maison d'arrêt de Saint-Paul est donc directement comparable à l'exercice de la médecine pour des patients libres [...] La situation matérielle des médecins [...] est semblable à la situation de n'importe quel médecin. Il n'est plus limité dans ses possibilités à la distribution du cachet d'aspirine » (p.13). C'est par conséquent uniquement le rôle conféré au praticien que critique sévèrement cet interne. Celui-ci serait chargé, selon lui, d'appréhender sous la forme de symptômes et de traduire dans des termes médicaux une souffrance (le « mal vivre ») que les praticiens refuseraient, par commodité, de prendre en considération autrement que par le médicament :

« Pour le médecin des prisons, il est éprouvant d'écouter ce discours car il ne peut conduire qu'à une critique et une remise en cause de l'enfermement ; position difficile lorsqu'on est seul face au pouvoir administratif. Démarche qui explique beaucoup de choses : les consultations rapides, où le détenu n'a pas même le temps de parler, car pour le médecin ce discours est dangereux [...] A ce discours profond où il est question de la désagrégation lente d'un individu la médecine oppose une fin de non recevoir [...] Les maux de tête qui surviennent le soir, l'insomnie qui vient lorsque "l'on pense trop", l'estomac qui souffre chaque fois que la porte s'ouvre et les malaises que l'on prend juste après le parloir avec sa femme, tout cela est codé, censuré, pour rentrer dans la nosographie médicale [...] Ce que l'autre exprime en souffrance n'est pas entendu. Il n'y a pas de place dans le discours médical pour les raisons qui font que quelqu'un ne peut plus dormir » (pp.25-26).

La forme extrême de cette mise à l'écart de la souffrance des détenus serait incarnée, selon cet interne, par le rejet des « simulateurs » dont le « dépistage » s'apparente à une forme d'« élimination ». Si la plupart des praticiens témoignent, notamment lors des congrès, tant de « zèle » à en assurer le repérage c'est, selon lui, parce qu'en bafouant les règles de la nosographie médicale « cet homme est dangereux pour le médecin » (p.27). Vincent Bethmont cite comme exemple le cas d'un jeune détenu traité pour des lombalgies intenses qu'il aperçoit jouer à saute-mouton dans la cour : « Le lendemain, il revient en consultation, et exhibe son dos douloureux, que je lui dis ne pas vouloir examiner, ce qu'il prend très mal, et brutalement il vomit tout. La justice, la famille qui l'abandonne, la cellule où il étouffe, les nuits trop silencieuses, le besoin de sortir, de voir du monde, d'aller à l'infirmerie se promener... Depuis il n'a plus reparlé de son dos » (p.28).

A l'encontre d'une médecine trop technique, cet interne défend la valeur thérapeutique de la relation que le praticien peut nouer avec son patient : la main qui palpe « prend valeur de relation » ; la poigné de main qui salue devient médicament. En feignant de pratiquer une médecine identique à celle qui serait exercée à l'extérieur, le praticien justifierait la détention qui, malgré ses effets « pathogènes », doit demeurer « aseptisée » : « Ce qui m'a mis mal à l'aise c'est que celui qui est responsable des méfaits de l'enfermement est absent dans les lieux ou s'exprime le détenu, ou plutôt que le médecin est vraiment placé entre l'oppresseur et l'opprimé pour éviter à celui qui a le pouvoir de répondre de ce qu'il crée » (p.34). Les visites bihebdomadaires que le praticien est tenu d'effectuer au quartier disciplinaire sont, écrit Vincent Bethmont, symptomatique de l'utilité de la médecine pour l'Administration : « La médecine doit prévenir la mort » (p.42). Cette charge est ressentie par ce jeune interne avec une violence particulièrement forte :

« Il [le médecin] ne peut que constater que tous subissent une lente désagrégation [...] Certains n'en sortent pas indemnes et passent parfois directement des isolés au service psychiatrique, totalement dépersonnalisés, ailleurs [...] On ne peut passer sous silence et ne pas discuter du rôle que joue la médecine dans cette situation [...] Il me fallait signer qu'ils supportaient cela ? Alors que j'étais intimement persuadé du contraire. Pourquoi la médecine se donne-t-elle le droit de se taire sur les exagérations du pouvoir ? Il y a dans ces moments une véritable démonstration des relations entre les deux ordres qui règnent en prison : l'ordre judiciaire et l'ordre médical. Le deuxième soutenant et cautionnant le premier [...] Autrement dit le pouvoir peut créer n'importe quel type d'enfermement, du moment qu'il existe un médecin pour assurer que c'est dans les limites du "supportable". A l'extrême cela ressemble aux séances de torture où le médecin intervient pour remonter un peu le torturé et assurer que la séance peut continuer » (p.45).

Les mauvaises conditions de détention et leur effet « pathogène » sur la santé des détenus serait un autre exemple de la caution apportée par la médecine à l'Administration pénitentiaire. Troubles visuels, constipation aigüe, claustrophobie et crises d'étouffement sont autant de symptômes liés à l'incarcération que le médecin est pourtant chargé de relever lors de sa visite. « Dans l'univers carcéral la médecine fixe une fois de plus les normes du supportable [...] De "science" destinée à permettre un mieux-être à chaque individu, elle devient "science" permettant de définir une norme minimale, dans la mesure où elle cautionne ce qu'offre l'administration aux détenus », remarque cet interne (pp.51-52). Le pouvoir et la charge conférés au médecin traduisent, selon lui, une « médicalisation » croissante de la vie carcérale : « La confrontation du médecin et du détenu risque de n'aboutir qu'à la création d'un plus grand nombre de "malades" » (p.61).

La réaction adoptée par l'Administration pénitentiaire en cas de tentative de suicide témoignerait de cette médicalisation. Tandis que « les véritables interpellés sont la Justice et l'administration pénitentiaire », la médecine a pour fonction « la canalisation du désir d'expression » : « Le placement du suicidant sous l'autorité médicale permet à celui à qui s'adresse le détenu de se boucher les oreilles » (p.69). Notons que cette critique radicale s'intègre chez cet interne dans une remise en cause plus globale du rôle social de la médecine : « Le monde pénitentiaire fait l'effet d'une loupe, les rôles de la médecine y apparaissent clairement » (p.73). La difficulté à prendre en compte la souffrance des patients est, selon cet interne, la même à l'extérieur où « il n'est pas sûr, non plus, que le médecin généraliste qui distribue anxiolytiques antidépresseurs et arrêts de travail sans écouter l'autre, l'aide beaucoup » (p.27). Le médecin du travail se « tait » d'ailleurs comme le fait le médecin en prison. De même que le praticien cautionne l'isolement, l'« hygiéniste avalise les "cages à poule" construites en guise de logement » (p.52). En prison comme ailleurs, la médecine se réduit trop souvent, dénonce cet interne, à la prescription de « normes » :

« Qu'il s'agisse de normes esthétiques pour le corps humain, qui fait que celui qui a un nez tordu peut avoir recours à la chirurgie esthétique, ou de norme concernant l'habillement, le port de chaussures à talons. N'est ce pas elle aussi qui décide quand quelqu'un est trop gros et lui fait vivre un enfer pour lui faire retrouver une taille normale ? En prison, une fois de plus tout se grossit. La norme est encore plus rigide, plus triste, et le rôle normalisateur et extincteur de la médecine ne se cache pas, il s'écrit noir sur blanc sous forme de certificat [...] Le cas du dissident soviétique qui devient un "fou" n'est que la caricature de ce qui se passe chez nous [....] Il ne s'agit pas d'un "laisser-aller" de la médecine, il ne s'agit que d'une de ses possibles applications » (p.66).

Bien qu'on ne puisse les rapprocher de caractéristiques sociales, faute de connaître les éléments biographiques, ces réflexions attestent du regard critique portées par certains internes sur le rôle social conféré à la médecine en prison. Elles traduisent l'existence de lignes de fractures au sein des praticiens exerçant en milieu carcéral qui ne forment pas un groupe professionnel homogène, ces divisions rendant problèmatique toute définition d'une spécialité médicale.

* ²¹⁷⁵ Cette présentation repose, outre la thèse de ce praticien, sur un entretien effectué avec cet interne dont le nom fut modifié afin de préserver l'anonymat.

* ²¹⁷⁶ Yvan, Rôle médico-social du médecin pénitentiaire, thèse de médecine, Paris 6, 1980, p.26.

* ²¹⁷⁷ Yvan, interne à Fleury-Mérogis de 1979 à 1981. Entretien réalisé le 14/02/2008, 1H30.

* ²¹⁷⁸ Lettre de démission d'un interne des prisons de Fresnes datée du 5/09/1977 (CAC. 19830701. Art.482).

* ²¹⁷⁹ Lettre du Directeur des prisons de Fresnes au bureau du personnel datée du 26/05/1978 (CAC. 19830701. Art.481).

* ²¹⁸⁰ BETHEMONT Vincent, L'exercice de la médecine générale à la maison d'arrêt Saint-Paul, thèse de médecine, université de Lyon, 1979, p.1 (Tous les numéros de pages renvoient à ce document).

* ²¹⁸¹ Les prisons de Lyon sont particulièrement bien dotées en personnel puisque outre deux infirmières plein temps, un surveillant infirmier, deux détenus auxiliaires, un interne et un médecin vacataire, on y trouve un CMPR composé d'une infirmière, d'un interne, d'un stagiaire-interné, d'un médecin-chef et d'un psychiatre de secteur.