1.4.2 .Les conséquences pour le foetus de
l'ischémie placentaire.
La placentation anormale entraîne une réduction
de la perfusion utero- placentaire, une réduction de
l'oxygénation et de nutrition du foetus entraînant retard de
croissance intra-utérin et hypoplacentose (12).
1.4.3. Les conséquences pour la mère de
l'ischémie placentaire.
La réduction de la perfusion placentaire a trois effets
primordiaux :
4 production de radicaux d'oxygène et de peroxydes
toxiques en particulier pour les cellules endothéliales ;
4 Accroissement possible de l'apoptose, point de départ
de libération des fragments du syncytiotrophoblaste dans la circulation
maternelle ;
4 Production des facteurs directement incriminés dans la
physiopathologie du syndrome (facteurs anti-angiogéniques).
Deux protéines endogènes
anti-angiogènes d'origine placentaire ont été
impliquées dans la pathogenèse de la pré-éclampsie
: la tyrosine kinase fms-like soluble1 (sFlt-1) et l'Endogline
soluble (sEng) (13,14). La sFlt-1 circulant est une variante du
récepteur sFlt-1 au VEGF (vascular endothelial
growth factor) auquel il manque le domaine transmembranaire et
cytoplasmique du sFlt-1 intact, mais qui garde un domaine de liaison
au ligand VEGF. Circulant dans le sang, il agit comme un puissant
antagoniste à la fois du VEGF et du PlGF (placenta growth
factor) (10). La sFlt-1 se lie au PlGF et au
VEGF et inhibe leur interaction avec le récepteur
spécifique endothélial et déclencherai une
endothéliose généralisée.
Maynard et coll. (13) ont montré que les niveaux
plasmatiques de sFlt-1 sont, en moyenne, 5fois plus
élevés chez les femmes ayant des antécédents de
pré-éclampsie, avec une diminution correspondante du VEGF
et du PlGF libres (non liés circulant). L'effet
antiangiogeniques du SFlt-1 semble disparaître dans les 48
premières heures post-partum, puisque aucun effet n'a été
observé en ajoutant le sérum de femmes atteintes à une
culture de cellules endothéliales.
Quand un vecteur adénoviral exprimant le sFlt-1
était injecté à des rattes gravides, les rattes
développaient une hypertension, une protéinurie et une
endothéliose ressemblant à la pré-éclampsie
humaine. Cet effet passe par la neutralisation du VEGF et du
PlGF et par l'induction d'une dysfonction endothéliale (10).
Venkatesha et al cités par Hladunewich (15) ont montré, sur le
même modèle de ratte gravide, que l'endogline "sEng" exacerbe les
lésions endothéliales médiées par le
SFlt-1, entraînant une maladie sévère de type
pré-éclamptique, incluant le développement d'une
endothéliose glomérulaire sévère, un infarctus
placentaire, un retard de croissance foetale, une ischémie
hépatique, une hémolyse et une augmentation de la
perméabilité vasculaire pulmonaire, rénale et
hépatique.
Outre leur rôle dans la pathogenèse de la
pré-éclampsie, les concentrations de sFlt-1, de
PlGF et de sEng circulants peuvent avoir des implications
diagnostiques et thérapeutiques importantes. La concentration de
PlGF" libre" est inversement proportionnelle à la concentration
de sFlt-1. Les concentrations de sFlt-1 et de sEng augmentent 4 à 5
semaines avant l'apparition des manifestations cliniques de
pré-éclampsie et leur élévation est
corrélée à la sévérité de la maladie
(14,16).
Graphique n°1: Circulating
angiogenic factors and the risk of preeclampsia (16).
Ce graphique montre que lors d'une grossesse normale, les
concentrations du PlGF croît progressivement dès
12ème SA avec une petite stagnation entre
la 22ème et 26ème SA, pour
atteindre le maximum à 30SA et décroître
ensuite. En comparant les patientes qui plus tard ont développé
une pré-éclampsie, on constate que les concentrations du
PlGF est significativement inférieure par rapport aux
témoins (patientes sans pré-éclampsie) dès la
12ème SA et qu'à partir de
30SA plus la concentration est basse, plus précoce sera
la prééclampsie. En cas de pré-éclampsie clinique
les concentrations du PlGF sont très basses.
Graphique n°2: Circulating angiogenic factors and
the risk of preeclampsia (16).
Ce graphique montre que par rapport à un groupe
témoins (sans pré-éclampsie), les patientes qui plus tard
développeront une pré-éclampsie ont des concentrations
plus élevées de sFlt-1 dès la 18ème SA
et qu'à partir de la 30ème SA plus la concentration de
sFlt-1est élevée, plus les manifestations cliniques de la
pré-éclampsie seront précoces. Les concentrations
supérieures à 3000Pg /ml se rencontrent qu'au stade clinique de
la pré-éclampsie.
terme (< à 37 SA), en comparaison à celles qui
ont développé la pré-éclampsie à terme. En
outre, les taux élevés d' sEng furent souvent
accompagnés d'un ratio augmenté de sFlt1/PlGF. Le risque
de pré-éclampsie le plus élevé se rencontre chez
les femmes qui ont à la
fois des taux élevés d'endogline et de
sFlt-1. Bien que chaque biomarqeur soit associé à un
risque de pré-éclampsie, une mesure combinée incorporant
sEng, sFlt-1 et PlGF est plus fortement prédictive d'une
pré-éclampsie (16).
En conclusion, la sécrétion par le placenta en
ischémie, de médiateurs actifs sur l'endothélium
vasculaire maternel, est responsable des manifestations cliniques de
la pré-éclampsie. Cependant, des zones d'ombres
persistent, si non, comment expliquer l'existence de réduction de
perfusion placentaire sans syndrome maternel, comme c'est le cas dans
les RCIU isolés ? Ou le syndrome maternel sans RCIU ?
Cela implique qu'ils existent des facteurs de susceptibilité
génétiques, immunologiques et environnementaux qui moduleraient
la réponse maternelle.
L'extrême variabilité des manifestations de la
pré-éclampsie, dont le spectre s'étend des femmes dont
l'atteinte est minimale, satisfaisant juste pour le diagnostic et qui donnent
naissance à un enfant de poids normal, aux femmes dont la maladie
comporte un risque pour elles et pour leurs foetus, suggère une
contribution diverse de l'hypo perfusion placentaire et des facteurs d'origine
maternelle. Dans certains cas, une réduction significative de la
perfusion placentaire coïnciderait avec une participation maternelle
minimale alors que dans d'autres cas une femme pourrait être très
extrêmement sensible à l'hypo perfusion placentaire et ne
requérir qu'une minime diminution du flux sanguin placentaire
(11).
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