Evaluation du programme achat de la performance pour l'amélioration de la qualité des soins dans la zone de santé de Goma

CHAPITRE II : REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. Introduction

Le développement de la contractualisation notamment dans les pays en développement est encore récent. Certes, des expériences, ont déjà lieu. Il s'agit souvent d'expériences qui ont été mises à place en marge du système de santé et de la politique nationale de la santé. Le PBF contribue au renforcement de la bonne gouvernance du système de la santé par la création de la transparence ; en établissant des organisations autonomes au niveau périphérique d'une province ou d'un district, qui garantissent indépendamment la régulation, le déboursement des fonds, la prestation de la santé et le renforcement des voix des consommateurs. La promotion des capacités des gestionnaires; grâce à gestion autonome des centres de santé. Création de la concurrence entre les structures publiques et privées.

Toutefois, cela, ne signifie pas une approche «laxiste» mais un système dans lequel le gouvernement souvent assisté par les agences d'achat aide les gestionnaires des formations sanitaires à améliorer leurs capacités des gestions avec les instruments comme business plan, et l'outil de gestion des recettes et dépenses. Actuellement, les agences d'achat de la performance achètent les performances tant au niveau de la régulation, des prestataires des soins que de la communauté sans que le ministère ne dispose d'une base de données permettant d'avoir des informations sur les nombres des Z.S couvertes^18(*).

En RDC, le gouvernement soutient cette dynamique et a mis en place une politique qui prône un développement harmonieux du financement basé sur la performance. Dans ce chapitre nous essayerons de faire une revue de la littérature sur la contribution du programme d'achat de la performance ; cela pourrait nous être utile pour confronter les résultats de nos recherches à d'autres études antérieures^19(*).

II.2. Contribution du programme achat de la performance sur le niveau des connaissances du personnel soignant.

La question des conditions préalables en RDC n'est pas seulement liée aux infrastructures et équipements, mais aussi à la présence des ressources humaines pour la santé qui soient en ligne avec ce qu'est établi par les normes sanitaires du pays. Les ressources humaines doivent donc être qualifiées, ainsi que présente dans le correct nombre et non pas pléthoriques comme est souvent le cas. Toutefois, les expériences RBF dans le pays montrent que cette question, bien que très importante pour le succès de l'approche, ne peut pas être résolue en utilisant le PBF même outil pour la rationalisation. Des discussions à l'atelier de KINSHASA (octobre 2010) émergent que les projets qui ont essayé cette route; par exemples en créant des contrats industriels seulement pour les personnels rationalisés n'ont pas eu le succès attendu. Dans plusieurs cas, en fait, l'équipe repartage à son sein les paiements reçus. Mais ce partage se passe d'une façon pas transparente et pas vérifiable. Il est donc clair que l'approche RBF doit être considérée comme une stratégie complémentaire qui peut résoudre certains problèmes du système sanitaire. Le leadership et la bonne gouvernance du MSP et des autorités politiques et administratives sont nécessaires à tous les niveaux pour leur adresser ce problème.

Les 1^ères initiatives pilotes «achat de la performance» au Burundi ont été introduites par les projets de Buranza. CANKUNZO et de GITEGA lancés en 2006 par CORDAID et Health net-TPO le MSP a adopté la stratégie PBF à l'échelle nationale en respectant les grands principes PBF comme notamment la séparation des fonctions. Le ministère de la santé publique, le Bureau provincial de la santé et le Bureau du District sanitaire comme régulateur, l'AAP comme canalisateur du financement, les centres de santé et les hôpitaux comme prestataires des soins. Les associations locales pour renforcer la voix de la population. De ce fait, une évolution a eu lieu, les résultats étaient supérieurs dans les deux provinces d'interventions PBF par rapport aux approches traditionnelles de financement type. C'est ainsi qu'en 2008 le Gouvernement Burundais a décidé d'élargir le PBF à tout le pays.

Ainsi, comme justement rappelé par les auteurs d'autres évolutions à cause des limites méthodologiques des données disponibles et des éléments de confusion qui ne peuvent pas être contrôlées, analyser l'évolution des indicateurs représente seulement un élément partiel.

Un élément qui serait utile afin de mieux évaluer l'impact des projets sur les comportements du personnel de santé est la variabilité des paiements RBF. L'hypothèse dans ce cas est que si des formations sanitaires ou les individus sont presque systématiquement payées à 100% de la prime possible, leurs comportements ne seront guerre changés par l'initiative. Au contraire, si le risque de recevoir un bonus inférieur est réel, les individus et le équipes devront faire face à une forte incitation à améliorer leurs performances. Malheureusement à ce stade, nous n'avons pas les données nécessaires pour répondre à cette question^20(*).

Davantage d'informations sur les changements de comportement causé par les primes de performance (pour le personnel) serait également disponible à partir des résultats de la recherche opérationnelle qui est encours dans le District du Haut Katanga.

Les résultats de l'inventaire des expériences PBF menées dans le pays en 2010 par Cordaid dans le Bas Congo et au Sud Kivu, par la Banque Mondiale dans le Haut Katanga et PS9FED dans les provinces de deux Kasaï, le Nord Kivu et en province orientale, indiquent que 29% de la population totale est couverte par les expériences PBF contre 71% non couverte.

Toutes les expériences inventoriées ont dans leur « design » le paiement de la prime aux régulateurs en vue de lui permettre de mieux accomplir sa mission, cette prime est subdivisée en deux parties dont l'une est fixée à 70% et l'autre est variable (30%). C'est-à-dire liée à la performance. Dans le projet pilote de la Banque Mondiale sur le financement basé sur les résultants dans le Haut Katanga, une prime fixe est allouée aux équipes cadres situées les zones témoins et une prime variable aux équipes cadres dans les zones d'intervention.

En outre, il faut que les indicateurs de performances soient définis dans le plan de travail trimestriel (contrat de performance) et ce plan est signé entre les bénéficiaires et le représentant du projet ou de l'agence de l'achat de la performance.

En plus de la prime payée, au régulateur nous avons aussi remarqué pour toutes les expériences inventoriées que design prévoit le paiement des subsides aux formations sanitaires.

A ce niveau, il y a lieu d'indiquer que toutes les expériences PBF inventoriées ont signées des contrats de régulation avec les régulateurs afin de permettre à ce dernier à mieux accomplir sa mission. Ce contrat permet au régulateur d'obtenir une prime subdivisée en deux :

- La partie fixe (prime de professionnalisme) et

- La partie variable (prime de performance).

Dans le District sanitaire du Haut Katanga où la Banque Mondiale mène un projet pilote sur le PBF une prime est à allouée au régulateur dans les zones de santé de contrôle (témoins) et une prime variable c'est-à-dire liée à la performance est allouée dans les zones de santé d'interventions alors que dans les provinces du FED, une prime fixe est payée mensuellement au régulateur dans les zones d'interventions sur base des listes de présences au lieu de travail et une partie variable liée à la performance est payée trimestriellement après évaluation.

Concernant, la prime de performance un contrat de performance entre le régulateur et l'acheteur fixe un certain nombre d'objectifs trimestriels à atteindre. Ces objectifs devraient porter à la fois sur des extrants et sur le processus (out come) et leur évolution devraient se faire en cascade par niveau et de manière conjointe avec un représentant de l'agence d'achat (fiduciaire).

En réalité, dans les provinces du FED les ECP fixent les objectifs trimestriels à l'assistance technique du projet sans un représentant du niveau central et au niveau de la Z.S une évolution conjointe est réalisée par l'ECP et les AT périphériques. Les différentes modalités d'octroi des primes et l'évolution des contrats de performances constatées nécessitent une orientation nationale^21(*).

* ¹⁸ Soeters, R, Musongo, L et Meessem B. (2005) Etude du global Peternership on output Based Aid Butare, Anvers et La haye, Banque Mondiale et Ministère de la Santé.

* ¹⁹ Inventaire des expériences du FBR, MSP RDC, Oct 2010.

* ²⁰ Toonen, J ; Canavan, A. Cergar, P. and Elovainio, O. (2009) performance based financing: experiences in Tanzania, Zambia, Burundi, Rwanda and DRC Royal Tropical; institute cordaid and world health Organisation. Amsterdam kit Publishers.

* ²¹ Inventaire des expériences du FBR, MSP RDC, Op.Cit