CONCLUSION :
La présentation que nous venons de faire des
composantes du budget de l'établissement public de santé
hospitalier et l'analyse de l'exécution qui en ont été
faites ne peuventt épuiser le champ de la réflexion qui peut y
être menée.
Il s'est agi, pour nous, de parler des particularités
des finances des établissements publics de santé hospitaliers.
Ces particularités apparaissent déjà au niveau des
composantes du budget de l'établissement. On a vu que les composantes de
ce budget ont connu une évolution qui a trouvée
parachèvement avec la réforme de 1998. C'est celle-ci qui
introduit une nouvelle orientation. Du point de vue de la philosophie dont elle
est porteuse, la réforme se révèle comme un ajustement des
structures hospitalières. Elle procède par un remaniement des
cadres juridiques et administratifs des hôpitaux. Elle se prolonge par
une nouvelle articulation financière venant renforcer la
personnalité juridique et l'autonomie des hôpitaux, parachevant la
décentralisation initiée dans ce domaine.
Les établissements publics de santé
hospitaliers, ainsi dotés, apparaissent comme étant mieux
outillés pour la mission dont ils sont chargés. Le nouvel
organigramme des hôpitaux prend en compte les exigences d'une gestion
pragmatique et optimum des finances de celles-ci. Ce qui traduit la
volonté des pouvoirs publics de mettre à l'abri et
l'établissement et ses finances. Dans la phase d'exécution du
budget et de son contrôle, cette répartition montre sa pleine
capacité et révèle, en fait sa véritable
pertinence.
Certes, la réforme- dans son orientation- est
pertinente. Toutefois des insuffisances sont apparentes. Le personnel des
établissements publics de santé est le premier à le dire.
Il ne s'agit pas de reprendre, ici, les perturbations que vivent les
hôpitaux du Sénégal, bien que les finances aient un
rapport avec celles-ci. Il s'agit surtout des insuffisances qui touchent
directement les finances. Sur le plan du financement par exemple, nous savons
que pour les hôpitaux régionaux les fonds de dotation
représentent un volume relativement substantiel de la masse totale des
ressources du budget de l'établissement. Le fait qu'ils doivent
transiter dans le budget de la collectivité locale a été
jugé à l'unanimité comme ne favorisant pas une
exécution idéale et efficace du budget.
Toujours dans le registre du financement, la
nécessité de diversifier les ressources est devenu une
évidence. Il est vrai que les ressources propres
générées par l'activité de l'établissement
sont une source de financement non négligeable mais elles sont
contingentes et relativement faibles. D'où l'urgence d'envisager de
nouvelles possibilités de financement. Des ressources moins volatiles
renforceraient les capacités des établissements publics de
santé.
Dans l'exécution du budget, la répartition des
tâches, bien qu'elle soit clarifiée par les attributions de chacun
et par l'aménagement des responsabilités des uns et des autres,
gagnerait à être repensée. Les administrations et le
personnel soignant fustigent la «toute puissance» de l'agent
comptable particulier qui dispose d'un pouvoir d'opposition pour l'engagement
et l'exécution des dépenses qui ne sont pas incompressibles.
Certains proposent même qu'il ne soit plus nommé par le ministre
des finances, mais par le ministre de la santé.
Les remarques que nous avons pu relever sont nombreuses. Mais
ils tournent, pour l'essentiel sur le fonctionnement de la procédure
d'exécution des dépenses.
Le manque de transparence a été très
souvent dénoncé, nous avons pu le constater. Dans les
différents établissements que nous avons pu visiter, rares sont
ceux où notre démarche n'a pas été reçue par
la méfiance et la frilosité. Des obstructions nombreuses nous ont
été administrées, des réponses déroutantes
et évasives nous ont été servies. Le plus aberrant
consiste dans le refus systématique (croire qu'ils se sont passés
le mots...) de communiquer les budgets de leurs établissements. Leur
parade a été de recourir à une procédure longue et
décourageante pour avoir un accès «limité» aux
informations. Tout ceci est de nature à susciter méfiance et
incompréhension de la part du personnel comme des usagers.
Il est fondamental de procéder à une
évaluation de la réforme et dans tous les volets. Les finances
n'y échapperont pas si la démarche se veut curative. Et nous
pensons que c'est à ce niveau que la réflexion doit être
portée maintenant. Les stratégies de financement et les outils de
contrôle de l'exécution du budget de l'établissement public
de santé doivent être les prochaines priorités des pouvoirs
publics si la volonté de renforcer le cadre juridico financier des
établissements publics de santé est leur préoccupation.
En tout cas, vu la situation de la majorité des établissements
publics de santé, elle devrait l'être.
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