b) La fraude en cours
d'exécution du contrat
Ø les fraudes du
bénéficiaire
Les fraudes du bénéficiaire se caractérisent
par le risque moral, la substitution de personne, les factures fictives et la
modification de la nature de l'affection sur la feuille de soins.
· Le risque moral
Le risque moral est la situation souvent observée
où des adhérents ou des personnes à leur
charge, à partir du moment où ils sont
assurés, tendent à consommer abusivement des services
proposés. Il y a risque moral lorsque la protection que
fournit l'assurance encourage les individus à provoquer
l'évènement assuré ou à se comporter de
manière à augmenter la probabilité qu'il ne survienne. Par
exemple, si un assuré, pour toucher une assurance sur un bien, est
tenté de détruire ce bien. Ainsi, une personne
bénéficiant d'un niveau de garantie donné peut chercher
à tirer le meilleur parti possible de cette couverture santé.
Elle va optimiser son utilité en consommant des actes médicaux
dont les prix sont rendus moindres par la présence de la couverture
santé. Par exemple, un assuré atteint du paludisme déclare
lors de la consultation un certain nombre de douleurs fictives tel un mal de
gorge, un mal de ventre, une fatigue générale, juste pour se
procurer une panoplie de médicaments à conserver dans sa boite
à pharmacie. Par ailleurs,
plutôt que de fréquenter les centres de soins par
nécessité, certains assurés le font par luxe puisque
ceux-ci se savent bénéficiaires d'une couverture maladie. Ainsi
un assuré bénéficiant d'une couverture maladie possible
dans une clinique de renom (faisant partie bien entendu du réseau de
centres conventionnés), préfèrera y aller plutôt que
d'aller dans une clinique moins connue. Aussi
n'hésitent-ils pas à passer plus de cinq (5) jours dans une
clinique pour une infection qui ne nécessite en réalité
que deux (2) jours d'hospitalisation.
· La substitution de personne
C'est le fait qu'un assuré fasse bénéficier
à un tiers de son assurance maladie, ce dernier n'y ayant pas droit en
réalité, et cela dit-on par
« solidarité ». En effet, il s'agit de la situation
où l'assuré fait soigner sous le couvert de son nom, un parent,
une connaissance. Alors les dépenses sont à la charge de
l'assureur, ce qui ne devrait être le cas. Cette pratique est
généralement rencontrée en cas d'hospitalisation.
· Les factures de prestations fictives
Dans ce cas, il n'y a ni acte médical, ni frais
pharmaceutiques réels exposés ; mais l'assuré
présente des factures apparemment non émaillées
d'irrégularités, et ce grâce à une complicité
avec certains membres du corps médical (médecins et
employés de pharmacie).
· Les modifications des informations sur la feuille
de soins
C'est le cas où l'assuré étant conscient de
ce que, le contrat présente des exclusions soit en raison du
délai de carence (si ce délai de carence court encore) ou
d'office, une affection précise, demande alors au médecin
traitant de modifier la nature de la maladie traitée sur la feuille de
soins. A cette manoeuvre, peut s'ajouter le changement de la date de la
prestation surtout lorsque la prestation a lieu pendant le délai de
carence et que l'assuré tient à se faire rembourser. A cet effet,
il demandera au prestataire de soins, avec sa complicité bien
évidemment, d'indiquer une date se situant après expiration du
délai de carence. Si les assurés ont de tels comportements, les
professionnels de santé ne sont souvent pas étrangers à
cette fraude.
Ø L'action du corps
médical
Le corps médical peut être bel et bien
impliqué dans ces cas de fraude. Cela peut être par
intérêt ou même sans intérêt. Nous verrons
trois aspects de leur action dans les cas de fraude : La surfacturation,
la complicité supposée du corps médical et l'attitude des
cliniques privées.
· La surfacturation
Elle consiste en une facturation abusive par les cliniques
privées de fournitures de pharmacie usuelle et accessoires à
usage médical ou « consommables » parce qu'il y a
l'assureur qui prendra tout en charge. Prenons cet exemple
suivant où Benoît est malade et se rend dans
l'établissement. L'agent qui le reçoit, se rendant compte de la
présence d'une assurance maladie, peut alors ajouter un certain montant
sur le montant réel des médicaments dans le but de retenir le
surplus.
· La complicité supposée du corps
médical
Certains cas de fraudes rencontrés incitent à
soupçonner le corps médical d'être de connivence avec les
assurés fautifs. En effet, ce peut être le cas où une
personne ne souffrant d'aucune affection chronique ou grave se fasse
régulièrement rembourser des frais médicaux
élevés avec des justificatifs signés du médecin.
L'objectif inavoué (de l'assuré) en l'espèce est soit
d'obtenir des remboursements importants soit d'aider une connaissance malade.
Cette complicité peut se traduire par un désir du
médecin traitant de couvrir l'assuré ou même par sa
passivité devant un cas de substitution de personne lors d'une
hospitalisation.
· L'attitude des cliniques
privées
La tendance chez les cliniques privées est d'allonger la
durée des hospitalisations des assurés, dès qu'elles
réalisent qu'un patient est couvert par une police d'Assurance Maladie,
ils n'hésitent pas à allonger la durée de
l'hospitalisation. Ainsi, pour une pathologie
dont le traitement nécessite trois (3) jours, ils mentionneront cinq(5)
jours sur le certificat d'hospitalisation.
Ø Les fraudes spécifiques au
gestionnaire
La fraude peut avoir lieu au niveau des sociétés de
gestion maladie. Plusieurs éléments facteurs sont la cause de ces
cas éventuels de fraude.
· L'importance des portefeuilles sous
gestion
Les sociétés de gestion gèrent les
portefeuilles maladie de diverses compagnies. Il peut donc arriver que des
frais engagés par les assurés d'une compagnie autre que GNA par
exemple puissent lui être indûment imputés. C'est le cas
notamment des contrats placés dans un premier temps auprès de
GNA, et replacé lors du renouvellement à une autre compagnie
d'assurances. Cette situation peut être source de confusion et
générer des sinistres qui seraient enregistrés sur le
compte de GNA et qui ne lui reviennent pas en réalité.
· La non application des
réductions
Les conventions entre les sociétés de gestion
maladie et les prestataires de soins prévoient que ceux-ci fassent des
réductions aux clients apportés par les sociétés de
gestion maladie. Il peut donc arriver que la réduction consentie par le
prestataire de soins ne soit pas répercutée sur la facture
adressée à la compagnie.
· La facturation de sinistres fictifs
Dans la mesure où, les montants de sinistres
déclarés par les gestionnaires de portefeuilles maladie ne font
l'objet d'aucun contrôle régulier par la Compagnie, ceux-ci
peuvent être tentés de facturer à la compagnie des actes
qui n'ont jamais été prescrits ni exécutés par un
prestataire. Ces actes fictifs contribueraient donc à gonfler le montant
des sinistres dont elles réclament le paiement. De
même, pour ce qui est des actes pour lesquels un plafond de couverture
est fixé, la tendance serait pour les gestionnaires de réclamer
discrètement le plafond plutôt que le coût réel de
l'acte. Comme on peut le constater, la fraude au sein des
sociétés de gestions peut avoir lieu à divers niveaux. Les
faits relevés ci-dessus, ne sont point une énumération
exhaustive, la réflexion pourrait donc se poursuivre à ce niveau.
Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu'il y a
d'acteurs. Elles évoluent également au gré de la
fertilité de l'imagination desdits acteurs. Face à une telle
situation, l'assureur doit prendre des mesures idoines afin de
réduire le déficit de la branche et améliorer ses
résultats financiers de manière générale.
2-L'insuffisance des mesures de
prévention existantes
a- Les mesures
existantes
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