Section 2 : LE RISQUE DE DEFICIT ET LE NIVEAU DE
SATISFACTION DES
ASSURES
Paragraphe 1 : Le Risque de
fraude
A- La prévention contre la
fraude
1- Les cas de fraude
possibles
Les fraudes sont possibles aussi bien lors de la conclusion du
contrat que lors de son exécution. Aussi varient-elles selon le
système de gestion. Par ailleurs les fraudes sont dues à diverses
raisons telles que : la famille ou même plus encore la
solidarité africaine qui fait que l'on veut aider ses connaissances
à se faire soigner, la faiblesse des revenus d'un assuré qui peut
pousser ce dernier à faire de la fraude pour se procurer de l'argent.
a) Les
fraudes en début de contrat
Les fraudes en début du contrat peuvent être aussi
bien l'oeuvre du souscripteur que celle du courtier (Intermédiaire).
Ø Les fraudes du souscripteur
Il s'agit généralement de la fausse
déclaration du risque et de l'antisélection.
· La fausse déclaration du risque
Selon l'article 12 alinéa
2 du code des assurances des pays membres de la CIMA ;
« l'assuré est obligé de
répondre exactement aux questions posées par l'assureur,
notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel
l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances
qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques
qu'il prend en charge ». Il
est question ici des circonstances connues de l'assuré ; ce qui
exclut donc les circonstances que l'assuré ne pouvait connaître.
En outre s'entend par circonstances de nature à faire
apprécier le risque, celles qui influent sur le taux de prime. A ce
niveau, en maladie, ce pourrait être l'âge, les
antécédents médicaux de l'assuré ; les
maladies présentes ou passées, celles qui intéressent
l'assureur parce qu'elles ont un rapport avec la diligence ou la
moralité de l'assuré notamment les informations données
par le précédent assureur. Pendant longtemps, les
déclarations faites par les assurés au moment de la conclusion du
contrat devraient être spontanées. Mais, les assurés
connaissent mal la technique des assurances et ne savent toujours pas quelles
sont les circonstances subjectives qui peuvent intéresser l'assureur.
La question a depuis évolué, lorsque le
code des assurances des pays membres de la CIMA a en son article
8, fait obligation à l'assureur d'indiquer clairement à
l'assuré ses obligations en ce qui concerne la déclaration du
risque et la déclaration des autres assurances couvrant les mêmes
risques. Dès lors, les assureurs ont pris
l'habitude de rédiger des questionnaires en des termes précis
qu'ils soumettent au souscripteur. Le
questionnaire guide le souscripteur dans ses déclarations. Aux questions
posées, il peut répondre par oui ou par non. Une partie de la
doctrine pense d'ailleurs que le questionnaire ne dispense pas l'assuré
de déclarer spontanément une circonstance qu'il sait aggravante
et dont il n'a pas eu l'occasion de faire mention en répondant aux
questionnaires. Malgré toutes ces tentatives juridiques ayant
pour but de réguler la situation, force est de constater aujourd'hui,
que le problème des fausses déclarations n'est malheureusement
pas résolu en Assurance. En effet, les assurés
continuent d'occulter leur réel état de santé dans la
déclaration du risque. Il devient alors difficile voire impossible pour
l'assureur et le médecin conseil de faire une appréciation
objective du risque à garantir. Les antécédents
médicaux qui peuvent avoir une influence sur l'état de
santé prochain sont également occultés par les
assurés. A cela, ces deux aspects, s'ajoute le fait pour
l'intermédiaire ou l'assuré de n'apporter dans le portefeuille de
l'assureur que des personnes ayant une morbidité
élevée : c'est l'antisélection.
· L'antisélection
L'antisélection en assurance est
matérialisée par la tendance des personnes présentant un
risque plus élevé que la moyenne à vouloir s'assurer ou
prolonger leur couverture. Si elle n'est pas contrôlée à la
souscription, elle a pour conséquence des niveaux de sinistre plus
élevés que prévu. Elle apparaît lorsque les
assurés détiennent des informations sur le niveau de
risque, auxquelles l'assureur n'a pas accès : cette
asymétrie pousse les assurés à choisir un niveau de
couverture adapté à leurs besoins sans que ces derniers ne soient
connus par l'assureur. En assurance-maladie par exemple, il y aura
anti-sélection si ce sont des personnes déjà malades, ou
des femmes enceintes qui souscrivent, sans que l'assureur soit conscient de
leur état. Ainsi pour une prime
donnée, seules les personnes qui présentent un niveau de risque
identique ou supérieur à celui qui est associé au niveau
de prime proposé vont souscrire au contrat. L'antisélection peut
être fatale pour un assureur en ce sens que si la prime est trop
élevée, les bons risques finissent par sortir du contrat.
L'assureur doit alors augmenter la prime en courant le risque de perdre ses
assurés.
Par ailleurs, l'antisélection est le fait pour un
échantillon de la population ou pour un groupe donné, de ne
proposer à l'adhésion du Contrat maladie que les personnes dont
la morbidité est généralement élevée, ou qui
doivent faire face à un traitement lourd.
Aussi, pour les familles ne pouvant supporter les coûts de couverture
médicale de toute la famille, ne sont présentés comme
bénéficiaires du contrat maladie que des enfants souffrant de
maladies exigeant un traitement coûteux. Un autre aspect, est
le fait pour l'assuré, qui est atteint d'une maladie qu'il ne peut
traiter sur place, dont il n'a d'ailleurs pas fait cas lors de la
déclaration du risque, de demander une extension de sa garantie à
« l'évacuation sanitaire à
l'étranger » dès la souscription du contrat. L'assureur
est dans ce cas difficilement à l'abri du risque réalisé
ou du risque certain. Les intermédiaires, apporteurs
d'affaires peuvent être aux aussi à la base de la fraude.
Ø la rétention de l'information par les
apporteurs d'affaires
Lorsqu'elle s'appuie sur des outils et des procédures
performants, l'assurance santé est pour les courtiers et
opérateurs spécialisés, une branche extrêmement
lucrative. Si l'on ajoute à ces chiffres les produits
financiers générés par la rétention des primes
encaissées, on arrive à des rémunérations de 12
à 15%, qui permettent de réaliser d'importantes marges avant
impôts. Ces marges sont d'autant plus remarquables qu'elles ne
s'accompagnent d'aucune prise de risque puisque le courtier ou encore le
gestionnaire n'est pas celui qui indemnise. Vu ces divers avantages, les
courtiers peuvent occulter la mauvaise moralité ou la gravité
des risques apportés par leurs clients. Ainsi
ont-ils la possibilité de faire passer pour de bons risques, les
contrats résiliés par une autre compagnie pour résultats
déficitaires. Au
refus de l'assureur, ils peuvent opposer souvent le chantage ; lequel
chantage consiste en une menace de résilier un certain nombre de
contrats.
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