Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

CHAPITRE II : ANALYSE DE LA GESTION

DU PORTEFEUILLE MALADIE

Nous ferons une analyse à différents niveaux que sont : la gestion des opérations courantes, l'efficacité de la gestion du risque de déficit et le niveau de satisfaction de la clientèle.

Section 1 : LES OPERATIONS COURANTES

Elle se fait essentiellement par les ressources humaines qui utilisent les ressources matérielles et financières, et à partir d'un système d'information.

Paragraphe 1 : Les ressources Humaines

A- l'importance des ressources Humaines

Les ressources matérielles et financières sont utiles au bon fonctionnement d'une entreprise. Cependant, il n'y a que le personnel pour donner de la valeur à ces ressources.

Le personnel à tous les niveaux constitue l'essence même d'une organisation et leur implication permet de mettre leurs compétences au service de l'organisation. Aussi, la performance d'un employé est-elle caractérisée par la maîtrise de son environnement de travail, une bonne exécution des tâches qui lui sont assignées dans les délais convenus, des compétences techniques et intellectuelles nécessaires pour le travail, une formation requise.

B) Les insuffisances constatées du personnel

GNA s'est doté d'une équipe forte et expérimentée. Cependant, les informaticiens en charge de la conception du logiciel ne sont pas suffisamment outillés en techniques d'assurance maladie. Par exemple, nous avons rencontré un cas dans lequel un assuré principal avait des garanties différentes de celles de ses affiliés. Or le logiciel affectait automatiquement les mêmes conditions de garantie de l'assuré principal à ses affiliés. C était alors impossible d'opérer la saisie. L'informaticien a été obligé de modifier les paramètres de saisie de sorte qu'il soit désormais possible de saisir pour chaque personne, les conditions de garantie que sont la prime nette annuelle, le plafond de remboursement, le taux de couverture et la territorialité.

Aussi, nous a-t-il été donné de constater que l'assurance maladie est négligée car n'étant pas considérée comme de l'assurance. Cependant force est de constater que plusieurs aspects techniques relatifs à ce risque peuvent être méconnus par les producteurs. C'est l'exemple d'une proposition dans laquelle il fallait combiner les gros risques et les petits risques.

Le tarif étant établi en fonction des risques, savoir que l'hospitalisation constitue les gros risques et les autres types de soins sont les petits, pour trouver le montant de la prime nette annuelle, il suffisait simplement de faire une combinaison des différents montants. A cet instant précis, nous avons pu constater que l'assurance maladie est certes connue mais pas en totalité. En plus, un producteur peut ne pas maîtriser tous les aspects d'un contrat mais peut savoir faire les cotations parce qu'ayant les caractéristiques utiles à calculer la prime.

Par ailleurs, nous pensons que le personnel peut certes faire des cotations mais il y a nécessité de maîtriser le contrat dans son fonctionnement, sa gestion et tous les contours qu'il peut contenir. Et cela afin de parvenir à améliorer la gestion du portefeuille. C'est le cas par exemple pour une personne qui ne sait pas ce que fait concrètement le gestionnaire ou même pire encore ne sait pas à un certain moment qu'une tâche précise n'est pas à la charge du gestionnaire.

Un autre constat qu'il nous a été donné de faire est le suivant : certains agents de la comptabilité ne maîtrisent pas toutes les pièces relatives aux bordereaux transmis par le gestionnaire ; C'est le cas par exemple où me renseignant sur une pièce transmise par ASCOMA Santé qui était en fait, une pièce constatant un arriéré de prime, il était difficile pour ces agents de me fournir l'explication.

Par ailleurs, le personnel de la production n'est pas en nombre conséquent, cela fait que le rendement du travail est faible. Le personnel affecté à la gestion des autres risques est le même chargé de faire le suivi des contrats maladie. Il ne peut donc mener un travail performant et obtenir au mieux les résultats recherchés.

En outre, à cause du fait que le travail est effectué en collaboration avec des gestionnaires, le personnel des deux entités (compagnie d'assurance et gestionnaire) est censé maîtriser et ce réciproquement, les méthodes et outils de travail utilisés dans le cadre de la convention qui les lie.

Cela facilite la collaboration entre les entités et permet de concilier les objectifs à atteindre.

Paragraphe 2 : Le Système d'Information

A-Définition et importance du système d'information

En Informatique, et en Télécommunications, et plus généralement dans le monde de l'entreprise, le terme Système d'Information possède diverses significations. Tout d'abord, il peut s'agir d'un ensemble organisé de ressources(personnel, données, procédures, matériel, logiciel, ...) permettant d'acquérir, de stocker, de structurer et de communiquer des informations sous forme de textes, images, sons, ou de données codées dans des organisations. En outre, il peut s'agir d'un système ou sous-système d'équipements, d'informatique ou de télécommunication, interconnectés dans le but de l'acquisition, du stockage, de la structuration, de la gestion, du déplacement, du contrôle, de l'affichage, de l'échange (transmission ou réception) de données sous forme de textes, d'images, de sons, et/ou, faisant intervenir du matériel et des logiciels. Le système d'information coordonne grâce à l'information les activités de l'organisation et lui permet ainsi d'atteindre ses objectifs. Il est le véhicule de la communication dans l'organisation. De plus, le système d'information représente l'ensemble des ressources (les hommes, le matériel, les logiciels) organisées pour : collecter, stocker, traiter et communiquer les informations. Il a pour mission de capter, produire, traiter et restituer l'information.

• Le système d'information a pour avantage de faciliter la recherche d'informations qui ont été stockées. Il aide ainsi l'employé à avoir accès facilement aux données. Il permet d'obtenir l'information pertinente c'est-à-dire celle qui prend en considération les besoins des utilisateurs. L'information étant à la fois la source et le véhicule des décisions de gestion.
• Un bon système d'Information permet d'avoir la bonne information au bon moment pour prendre une bonne décision.

B- Les limites du système d'Information

1- Le logiciel métier interne « DELASS »

En premier lieu, il nous a été donné de constater au niveau du logiciel malgré ses forces, quelques faiblesses. En effet, le logiciel est toujours en conception et n'est pas encore finalisé. Ainsi, il y a certaines saisies qui ne peuvent être opérées pour l'heure surtout en matière de sinistre où nous arrivons à faire la réception des dossiers et le décompte de la feuille de remboursement mais pas encore l'Ordonnancement et le Règlement. Ceci est un handicap parce que les modules du logiciel sont conçus en fonction des méthodes de travail.

En outre, les formules qui permettent le calcul de la prime TTC en matière d'incorporation ou de retrait étaient erronées parce que la taxe n'était pas prise en compte dans le calcul de la prime TTC. Par exemple, après avoir effectué une saisie, on obtient le décompte suivant :

- Prime nette : 100 000

- Accessoires : 20 000

- Taxes : 5 000

- Prime TTC : 120 000 plutôt que 125 000

Ici, nous remarquons que la taxe n'a pas été prise en compte dans le calcul de la prime TTC. Comme solution, ce montant est imposé par les informaticiens. A ce niveau, l'agent qui a saisi peut oublier de signaler l'erreur, et les chiffres seront alors faux.

En plus, le logiciel a subi d'autres modifications telles que la saisie des conditions de garantie pour un affilié. Auparavant, l'affilié n'avait que les mêmes garanties que l'assuré dont il est le bénéficiaire. Ainsi, lorsque nous avons rencontré un cas dans lequel l'assuré principal n'avait pas les mêmes conditions de garanties que ses affiliés, le logiciel a subi des modifications. Cette situation prouve que le logiciel n'est pas encore adapté aux différents contours du contrat maladie.

Par ailleurs, le logiciel interne ne prend pas en compte certaines informations telles que le numéro de police généré par les gestionnaires, le numéro matricule de chaque assuré. Pour retrouver donc un assuré à travers son numéro matricule, il faut se mettre à consulter les

dossiers physiques. Il peut arriver parfois qu'un assuré en transmettant ses frais de remboursement ou même les intermédiaires ne puissent citer que le numéro matricule, il nous est alors difficile de retrouver la personne. Par ailleurs, un problème a été rencontré au niveau des états, précisément celui d'avoir des doublons dans les états d'émissions comme si le contrat a été saisi deux fois à tel point qu'après avoir soldé la prime, la police apparaît comme non soldée. Cela fausse l'exactitude des états, mais aussi augmente les taxes à payer pour des contrats « fictifs ». Cette situation aurait semblé avoir eu une solution qui serait de supprimer l'une des lignes et plus précisément celle qui n'a pas été encaissée ; cependant, nous avons rencontré une situation dans laquelle nous avions une police sur laquelle il n'y avait pas de doublons et qui a été entièrement soldée. Environ cinq mois après, il est apparu un doublon de la police. De ce fait, la police figure sur la liste des impayés. Il est évident ici qu'il n'y avait pas de doublon et que le contrat a bel et bien été soldé il y a plus de cinq mois. Donc supprimer les doublons en répertoriant les lignes nous aide mais ne nous met point à l'abri des dégâts car tant que le problème n'est pas cerné, il va sans dire que des doublons pourront apparaître à tout moment. Il y a même parfois des cas où après l'avenant n° 1, le logiciel génère un avenant n°3 ou n° 5.

Un autre exemple qui est encore une difficulté, c'est le cas de l'avenant de régularisation, qui regroupe les incorporations et les retraits effectués sur une période donnée. A ce niveau, lorsqu'il y a plusieurs dates, il faut saisir au niveau de DELASS les différents mouvements par date. Ainsi supposons qu'il y ait cinquante (50) différentes dates dans l'année, il faudra alors effectuer cinquante (50) avenants tandis que le gestionnaire n'a rédigé que trois (3) avenants d'où sur le contrat physique, il s'agit bel et bien de trois avenants. Dans ce cas précis, il est difficile d'équilibrer les chiffres quant aux accessoires et taxes.

Il est alors difficile de transmettre de tels états aux intermédiaires ou aux assurés.

2- La difficulté d'accès aux informations tenues par les gestionnaires

Il est difficile de savoir si une opération demandée au gestionnaire a été réellement effectuée que ce soit les demandes retrait, d'incorporation, de modification de couverture, etc...

Il faut appeler le gestionnaire pour se renseigner sur l'état de chaque demande. Il est alors difficile d'avoir une idée vraie de l'état du dossier chez le gestionnaire.

3- La mauvaise circulation de l'information en interne

En interne, l'information n'est pas bien véhiculée d'un agent à un autre.

Par exemple, il se produit des cas où seul celui qui a traité un dossier, c'est-à-dire qu'il a fait la proposition et transmis les bulletins d'adhésion au gestionnaire pour la mise en place du contrat après l'accord donné par le souscripteur. Ainsi, lorsqu'un supérieur hiérarchique recherche des informations sur le dossier, l'autre agent n'ayant guère eu écho du dossier ne sait comment répondre. Souvent, il affirme par ignorance que le client n'a aucune police maladie.