- les frais
d'hospitalisation en clinique ou à l'hôpital, prescrits
médicalement en vue d'une intervention chirurgicale ou d'un traitement,
justifié par un accident ou une maladie garantie et pour lesquels un
accord a été donné par la compagnie ;
- les frais de transport prescrits médicalement et
liés à une hospitalisation.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les frais n'ayant par reçu l'accord préalable
de la compagnie ;
- les frais relatifs aux cures thermales et séjours
dans les maisons de convalescence, de repos ou établissements
similaires ;
- les frais de déplacements, sauf ceux couverts au
titre de frais de transport ;
- les suppléments n'ayant pas un caractère
médical (téléphone, télévision, etc.)
Ø HONORAIRES CHIRURGICAUX ET FRAIS ACCESSOIRES
A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE
· La compagnie rembourse :
les actes de chirurgie et de spécialité accomplis
par un praticien diplômé, les honoraires des aides
anesthésistes, les frais de location de la salle d'opération,
occasionnés par une maladie ou un accident garanti.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les interventions ayant pour but de remédier à
toute anomalie, infirmité ou malformation constitutionnelle ;
- les césariennes (voir frais d'accouchement) ;
- les traitements et opérations chirurgicales à
but esthétique ;
- les traitements et opérations chirurgicales contre la
cellulite et l'obésité ;
- les traitements et opérations chirurgicales de
rajeunissement ;
- les interventions consécutives à une
interruption de grossesse non imposée par l'état de santé
de la mère ;
- les objets et produits d'usage médical courant
(thermomètre, bandes, coton, vessies, sparadraps, alcool à
90° etc...).
Ø FRAIS DE SEJOUR DE LA MERE
· La compagnie rembourse :
- les frais de séjour de la mère en clinique ou
à l'hôpital en cas d'hospitalisation chirurgicale d'un enfant d'un
âge égal ou inférieur à 7 ans, si le séjour
est prescrit par le chirurgien. Cette garantie joue pour une durée
maximale de 8 jours;
- le montant de la garantie par journée est limité
à 25% du prix de journée remboursé par la chambre de
l'enfant.
· La compagnie ne rembourse pas :
Les frais de séjour en clinique ou à
l'hôpital de la mère en cas d'hospitalisation chirurgicale d'un
enfant :
- d'un âge égal ou inférieur à 7
ans lorsque le séjour n'a pas été prescrit par le
chirurgien ;
- De plus de 7 ans.
Ø FRAIS D'ANALYSE ET DE TRAVAUX EN
LABORATOIRE
· La compagnie rembourse :
Les frais d'analyses et d'examens exécutés par un
laboratoire agréé, prescrits par un médecin
diplômé ;
· La compagnie ne rembourse pas :
Les frais d'analyses, et d'examens exécutés
par un laboratoire non agréé ou encore non prescrits par un
médecin diplômé.
Ø FRAIS DE RADIOGRAPHIE
· La compagnie rembourse :
- les frais de radiographie exécutés par un
laboratoire agréé, prescrit par un médecin
diplômé ;
- les frais de scanner exécuté par un laboratoire
agréé, prescrit par un médecin diplômé et
ayant reçu l'accord préalable de la compagnie.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les frais de radiographie non exécutés
par laboratoire agréé ou encore non prescrits par un
médecin diplômé ;
- les frais de scanner pour lesquels la compagnie n'a pas
donné son accord.
Ø ACTES DE SPECIALITE
· La compagnie rembourse :
Les traitements spéciaux prescrits par un médecin
diplômé et faisant l'objet d'un certificat médical. Il en
est ainsi notamment pour les actes d'électrothérapie, les
traitements par rayons ultraviolets, lumineux ou infrarouges, les traitements
de tumeurs par curie thérapie et röntgenthérapie, les
traitements par dialyses rénales, et les traitements par isotopes
radio- actifs.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les frais relatifs aux bilans psychologiques,
traitements par psychanalyses, recherches de stérilités ;
- les frais relatifs aux traitements à
but contraceptif ;
- les leçons d'orthophonie ;
- les soins ayant pour but de remédier à toute
anomalie, infirmité ou malformation constitutionnelle.
Ø FRAIS DE KINESITHERAPIE ET
REEDUCATION
· La compagnie rembourse :
Les frais relatifs à des séances de
kinésithérapie et de rééducation prescrites par un
médecin diplômé en vue de remédier aux
conséquences d'une maladie ou d'un accident garantis et ayant
reçu l'accord préalable de la compagnie.
· La compagnie ne rembourse pas :
Tous les frais de kinésithérapie et de
rééducation n'ayant pas reçu l'accord préalable de
la compagnie.
Ø FRAIS DE TRAITEMENTS PREVENTIFS
· La compagnie rembourse :
Les bilans de santé prescrits par un médecin
diplômé.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les bilans de santé non prescrits par un
médecin diplômé ;
- tous les autres frais de traitements préventifs.
Ø FRAIS OPTIQUES
· La compagnie rembourse :
Les frais d'acquisition ou de remplacement de verres ou
lentilles de contact prescrits par un médecin diplômé.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les frais de monture uniquement,
- les frais d'acquisition ou de
remplacement de verres, de lentilles de contact, non prescrits par un
médecin diplômé.
Ø FRAIS DENTAIRES
· La compagnie rembourse :
Les soins, les extractions, les obturations
exécutés par un praticien diplômé.
· La compagnie ne rembourse pas :
- Les frais de prothèses dentaires,
- Les soins à caractère esthétique,
- Les soins relatifs à une malformation
constitutionnelle.
Ø FRAIS DE PROTHESE DENTAIRES
· La compagnie rembourse :
Les prothèses dentaires, les prothèses dentaires
provisoires d'enfants de moins de 12 ans, prescrites par un médecin
diplômé et ayant reçu l'accord préalable de la
compagnie.
· La compagnie ne rembourse pas :
- les prothèses dentaires pour lesquelles la compagnie
n'a pas donné son accord ;
- les autres prothèses ainsi que leurs accessoires
prescrits médicalement ou non.
Ø FRAIS LIES A UNE MATERNITE
· La compagnie rembourse :
ü les frais pré et post-nataux
Il s'agit des frais occasionnés par la grossesse et
ceux exposés pendant la période qui suit l'accouchement jusqu'au
retour des couches.
En ce qui concerne les frais prénataux, seront
remboursés au maximum des frais de trois échographies et de deux
bilans prénataux.
ü les frais d'accouchement
Il s'agit des frais d'accouchement et de séjour en
hôpital ou en clinique.
- En cas de complications liées a l'accouchement
(fièvre puerpérale, phlébite, éclampsie, etc.), les
frais médicaux sont remboursés dans les limites prévues en
cas de maladie ou d'accident, et ce indépendamment du plafond pour les
frais d'accouchement normal prévus aux conditions
particulières.
Toutefois le délai maximum d'hospitalisation en cas
d'accouchement normal étant fixé à 12 jours, les frais de
séjour ne seront pris en charge au-delà du plafond, qu'à
compter du treizième jour.
- En cas d'accouchement normal ou par voie chirurgicale, les
frais d'accouchement sont remboursés sur la base des plafonds
prévus aux conditions particulières.
Lorsqu'un forfait accouchement est prévu aux conditions
particulières, en cas de complications liées à
l'accouchement celui-ci n'est plus versé et les frais médicaux
sont remboursés dans les limites prévues en cas de maladie et
d'accident aux conditions particulières.
· La compagnie ne rembourse pas :
Les frais liés à des fausses couches même
accidentelles. Cependant ne sont pas assimilés à des fausses
couches, les accouchements prématurés survenant après le
sixième mois de la grossesse.
Toutes les exclusions ou prises en charge
précitées correspondent à celles qui sont prévues
aux conditions générales. Cela ne veut pas dire que
l'assuré est automatiquement remboursé. Celui-ci doit
présenter pour analyse, certaines pièces justifiant les frais
médicaux
2- Les pièces
justificatives à présenter
Ces pièces justificatives se résument
généralement à : - Une fiche de
déclaration maladie dûment remplie et signée en se
conformant strictement aux prescriptions qui y sont mentionnées ;
- les reçus des frais de
consultations, analyses, radiographies, optique, soins dentaires, soins
médicaux ; - les
prescriptions médicales relatives aux frais d'analyses,
médicaments de pharmacie, radiographiques, optiques,
kinésithérapie et autres spécialités ;
- les tickets de caisse attestant du paiement des
médicaments et les vignettes ( à défaut, les morceaux
d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;
- en cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait
d'acte de l'état civil de l'enfant nouveau-né est obligatoire
pour le règlement des frais exposés ;
- les demandes de prise en charge sont délivrées uniquement pour
les hospitalisations de plus de 24 heures. Toutefois, il faudrait au
préalable faire parvenir à l'assureur, l'original du certificat
médical d'hospitalisation délivré par le médecin
traitant précisant la nature de
l'affection, la durée probable du séjour, la
date et le lieu de d'hospitalisation. Dès réception, l'ensemble
de ces documents sont soumis à l'appréciation du médecin
du gestionnaire qui indique les produits à exclure, et ceux qui doivent
être remboursés. A la suite de quoi, le gestionnaire
procède au règlement des frais selon le taux de couverture choisi
par l'assuré, mais aussi et surtout conformément aux dispositions
de contrat. Puis il se fait rembourser par la compagnie.
C- La saisie des sinistres maladie dans le logiciel
interne
La saisie des sinistres maladie se fait en quatre
étapes qui sont: la Réception du dossier Sinistre, le
Décompte de la feuille Maladie, l'Ordonnancement et le
Règlement..
1- La réception du dossier
Elle consiste à entrer les informations concernant le nom
de l'assuré ayant reçu les soins, le gestionnaire à charge
du contrat concerné, le montant du remboursement réclamé
ainsi que le montant remboursé par le gestionnaire ou la compagnie.
Cette opération consiste à remplir une fiche comportant deux
onglets que sont : la Réception du dossier et la liste des dossiers
reçus. L'onglet « Réception du
dossier » permet de collecter les informations liées
au dossier sinistre en cours que sont : la date de réception du
dossier, le gestionnaire, l'assuré ou le bénéficiaire
ayant subi les soins médicaux, le montant réclamé comme
remboursement, le montant effectivement remboursé à
l'assuré, etc ... Par ailleurs, l'onglet
« liste des dossiers reçus »
contient un tableau affichant la liste de tous les dossiers qui ont
été réceptionnés.
2- le décompte de la feuille de
remboursement
Cette fiche comprend deux onglets que sont la
« Saisie décompte » et la
« Liste décompte » La
« saisie décompte » est en quelque sorte la saisie
des sinistres maladies. Elle consiste à saisir les informations
relatives aux différents soins reçus par le patient en question
en y mentionnant les détails. Nous avons à renseigner certaines
informations telles que la date du soin, le numéro de prestation, le
genre de soin reçu, le montant réclamé, le montant exclu,
etc ...
La « liste décompte »
quant à elle, permet d'afficher comme son nom l'indique, la liste du
détail des feuilles de décompte maladie qui ont été
saisies pour chaque assuré ou bénéficiaire.
3- Ordonnancement Décompte Feuille
Maladie
Cette opération consiste à faire comme son nom
l'indique, l'ordonnancement. Cela se fait par décompte de feuille
maladie, en renseignant la date de l'ordonnancement ainsi que le signataire.
Aussi, y a-t-il un tableau affichant la liste de décompte Maladie, qui
permet en outre, de connaître à un moment donné
l'état du décompte ordonnancé c'est à dire savoir
si le décompte ordonnancé est réglé ou non.
4- Règlement Décompte Feuille
Maladie
Le règlement est l'achèvement de l'ordonnancement,
c'est-à-dire le paiement du montant ordonnancé. Cette
opération permet non seulement la saisie des règlements en
précisant la période prévue pour le règlement et
plus encore la date du règlement, mais aussi de connaître
grâce à une liste, tous les décomptes Maladie
réglés. A l'échéance des contrats, la compagnie
procède à un réajustement des primes maladie en fonction
de la consommation des assurés.
Paragraphe 6: Le réajustement des primes
à échéance
Le contrat d'assurance maladie comporte une clause d'ajustement.
En effet, Chaque année, il est procédé au calcul du
résultat technique de la police sur les 12 mois précédent
l'échéance afin de déterminer le rapport SINISTRES /
PRIMES.
· Par Sinistres, il faut entendre le total des
indemnités payées et provisions pour sinistres connus à
payer aux assurés bénéficiaires du contrat pour la
période considérée. Pour permettre à l'Assureur de
calculer le résultat technique, l'Assuré s'engage à
remettre à l'Assureur tous les frais qu'il aura exposé au cours
de cette période sous peine de n'être plus remboursé
après la notification qui lui sera faite du rapport S/P.
· Par Primes, il faut entendre le montant total des
primes nettes de frais et impôts acquises au titre de l'exercice
écoulé, quelque soit la date d'émission et d'encaissement
de ces primes.
En fonction du résultat technique ainsi
déterminé, il est procédé à un ajustement de
la prime par application du barème ci-après au nouvel
exercice :
|
RAPPORT SINISTRES/ PRIMES (S/P)
|
POURCENTAGE D'AJUSTEMENT
|
|
de 0 % à 20 %
de 21 % à 40 %
de 41 % à 50 %
de 51 % à 75%
de 76 % à 99 %
de 100 % à 114 %
de 115 % à 129 %
de 130 % à 150 %
au-delà de 150 %
|
Réduction de 25 %
Réduction de 15 %
Réduction de 10 %
Aucune modification
Majoration de 15 %
Majoration de 30 %
Majoration de 50 %
Majoration de 75 %
Majoration de 100 %
|
La modification des primes résultant de l'application
du barème d'ajustement ci-dessus est communiquée à
l'Assuré dès la constatation du résultat technique et au
plus tard dans les trois mois qui suivent l'échéance du
contrat.
Paragraphe 7 : Le rangement des dossiers
maladie
Les dossiers maladie sont rangés dans des chemises de
couleur jaune sur lesquelles sont mentionnées les noms de
l'intermédiaire et du gestionnaire. Ils sont classés par
intermédiaire. Par ailleurs, il existe une chemise dans laquelle se
trouve tous les remboursements ou encore les bordereaux relatifs aux
opérations comptables passées par le gestionnaire. Ces
dernières sont relatives aux paiements des primes ou encore au constat
des arriérés, bien entendu les primes restant dues à des
dates bien déterminées. Cependant, relativement à
l'archivage des dossiers maladie, un outil informatique de numérisation
[c'est-à-dire qu'il y a une Gestion Electronique des Données
(GED)] a été mis à la disposition des agents, ceci
permettant de scanner les documents en les classant comme suit :
Proposition, Polices et avenants, correspondances, Quittances.
Après avoir identifié les
éléments qui font partie intégrante de la gestion du
portefeuille maladie, nous pouvons faire un diagnostic.
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