Memoire Online - Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

Il existe une limite d'âge de souscription fixée à 60 ans pour toute Affaire Nouvelle.

Par ailleurs lorsque l'assuré atteint l'âge de 65 ans, le contrat prend fin automatiquement en cas de contrat individuel et les garanties du contrat cessent en cas de maladie groupe. Cependant il est admis que lorsque l'assuré atteint l'âge de 65 ans en cours de contrat, celui-ci continue de produire ses pleins effets en sa faveur, et ce, jusqu'à sa plus proche échéance du 31 Décembre. En tout état de cause, des « surprimes d'âge » sont prévues pour les assurés se trouvant dans les tranches suivantes :

A ce niveau, la compagnie sauf dispositions contraires mentionnées aux Conditions Particulières du contrat, ne prend en charge les frais médicaux qu'après expiration des délais ci-dessous, à compter de la date d'effet au contrat :

Les délais d'attente précités s'appliquent à toute extension ou augmentation de garantie demandée en cours de contrat.

Le tarif est applicable pour tout « Centre d'Accueil » (Hôpitaux Publics, Cliniques Privées, Laboratoires, Radiologie, etc...) sous réserve des prescriptions relatives au « Réseau Médical » du Gestionnaire.

Les tarifs de la compagnie sont des Tarifs Individuels Indicatifs de Primes ; ils constituent le « Tarif de Référence » qui est susceptible d'adaptation en fonction des particularités de chaque affaire.

il en est prévu cinq : 100% ; 90% ; 80% ; 70% et 60% qui constituent également les cinq Options Tarifaires.

Il s'agit ici de l'étendue Territoriale de couverture ou l'espace géographique dans lequel l'assuré est garanti.

- La zone 2 : elle est constituée de la Côte d'Ivoire, du reste de l'Afrique et de la France ;

Certains éléments entrent en ligne de compte pour la tarification. Notamment, ceux-ci peuvent engendrer soit une réduction ou une majoration de prime.

Les options tarifaires peuvent donner lieu à réduction lorsqu'il s'agit d'un Contrat Groupe et en fonction de l'importance du Groupe à assurer.

De même, une réduction est prévue lorsque le « Centre d'Accueil » est limité aux seuls Hôpitaux Publics :

Le tableau ci-dessous donne les différents taux de Réduction pour « Centre d'Accueil » limité ; pour « Importance du Groupe » et pour le choix du « Système Classique ».

*PARAMETRES DE REDUCTION*	TAUX DE REDUCTION
CENTRE D'ACCUEIL : HOPITAUX PUBLICS	50%
COMPOSITION DU GROUPE
50 à 100 Personnes	10%
101 à 500 Personnes	20%
5001 à 1000 Personnes	25%
Plus de 1001 Personnes	30%
SYSTEME CLASSIQUE	5%

Une surprime est appliquée en fonction de l'âge de l'assuré et en tenant compte du fait que l'assuré ait des antécédents médicaux ou non.

Ainsi, pour l'âge compris entre 50 et 55 ans, il n'y a aucune majoration sauf en cas d'antécédents médicaux graves.

En outre, une surprime de 15% de la prime nette annuelle est appliquée pour les personnes dont l'âge est compris entre 56 et 60 ans.

Par ailleurs, une surprime est appliquée à hauteur de 25% se la prime nette annuelle pour les personnes dont l'âge est compris entre 61 et 65 ans.

Les personnes dont l'âge excède 65 ans sont donc exclues sauf dispositions contraires.

3- le processus d'émission des contrats L'émission des contrats maladie se fait selon un processus bien déterminé. En effet, le souscripteur fait une demande de cotation au service Production, soit de façon directe, soit par l'intermédiaire des agents généraux ou des courtiers, en communiquant tous les éléments jugés utiles pour la tarification. Ce sont notamment, l'âge de l'assuré, le nombre d'assurés tout en précisant le nombre d'adhérents et le nombre de bénéficiaires, le taux de couverture, l'étendue territoriale, le plafond de remboursement, le type de réseau de soins, etc ... Le service production établit une proposition qu'elle transmet au souscripteur. En cas d'accord de ce dernier, la compagnie entre en contact avec l'un de ses gestionnaires pour la mise en place du contrat. Elle transmet à ce dernier les bulletins d'adhésion, les photos pour la confection des cartes maladie, mais aussi et surtout le contrat. Ce processus est représenté par le schéma ci-après.

En assurance, les modifications pouvant survenir au contrat sont constatées par des avenants. En effet, il peut y avoir un avenant de renouvellement, de résiliation avec ou sans ristourne, d'incorporation, de retrait ou de régularisation avec ou sans ristourne. - L'avenant de renouvellement est établi pour constater le renouvellement d'un contrat arrivé à échéance - L'avenant de résiliation est établi pour constater la résiliation du contrat. Celle-ci peut être faite avec ou sans ristourne de prime. - L'avenant d'incorporation constate l'incorporation d'un ou plusieurs assurés au contrat. - L'avenant de retrait constate le retrait d'un ou plusieurs assurés au contrat. - L'avenant de régularisation qui constate et le retrait et les incorporations simultanément.

Les travaux de gestion de la branche « Maladie » comprenant notamment l'analyse, le traitement et le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation et d'assistance ont été confiés à trois gestionnaires que sont ASCOMA-CI , MCI-SOGEM et GRAS SAVOYE à travers des mandats de gestion. Par ailleurs, il peut arriver que certains intermédiaires aient un mandat de gestion limité à un certain nombre de contrats. Ainsi pour un contrat maladie, le gestionnaire en charge des travaux mentionnés plus haut sera celui qui aura reçu ledit contrat dans son portefeuille.

Le gestionnaire a mandat de rédiger les imprimés de la compagnie que sont : les conventions spéciales et les conditions particulières complémentaires aux conditions générales de tous les contrats d'assurance Maladie conclus par la compagnie. Il présente les documents à la signature de la compagnie des agents et des assurés. Il est chargé de gérer les effectifs assurés par la compagnie notamment les incorporations, les retraits de bénéficiaires et/ou assurés et d'établir les documents y consécutifs. Il est chargé de traiter par tous moyens qu'il juge nécessaire, l'intégralité des dossiers maladie présentés par les bénéficiaires en vue de leur remboursement. En outre, celui-ci procède en lieu et place de la compagnie ou conjointement avec cette dernière et ses médecins conseils, à tous contrôles jugés nécessaires à l'occasion des remboursements des dossiers maladie présentés par les bénéficiaires. Le gestionnaire exécute par ailleurs, le remboursement des réclamations soit directement auprès des bénéficiaires, soit par l'intermédiaire de leur courtier/Agent ou de la compagnie.

Ø Concernant les documents de gestion, le gestionnaire est tenu d'adresser à la compagnie les états suivants établis par catégorie et par exercice : - Par décade
· Par bordereau de production, le détail des souscriptions et renouvellements qu'il a effectués pour son compte. Aussi sont fournis, à l'appui de chaque bordereau, un exemplaire des polices, des avenants et des quittances émises.

· Par bordereau de sinistre, le détail des règlements que le gestionnaire aura eu à effectuer pour le compte de la compagnie. - Mensuellement et au plus tard le 05 du mois suivant :
· un bordereau de production du mois
· un bordereau des sinistres réglés dans le mois par décade pour les affaires hors tiers- payant
· un bordereau des sinistres réglés pour les affaires en tiers payant
· un bordereau des primes encaissées accompagné du règlement correspondant - Trimestriellement
· Les statistiques de chaque contrat maladie géré.
· Les pièces justificatives originales de tous les règlements effectués pour le compte de la compagnie - Annuellement
· l'état récapitulatif des rapports « Sinistres/Primes » de l'exercice arrêté au 30 Septembre de chaque année pour tous les contrats gérés, au plus tard le 10 Novembre.

Le gestionnaire doit aviser la Compagnie de tout sinistre important dès qu'il en a connaissance. En outre, toute prise en charge délivrée à l'extérieur de la Côte d'Ivoire et les hospitalisations de plus de 6 jours dans les établissements privés et 10 jours dans les établissements publics doit se faire avec l'accord de la compagnie. Celle-ci s'engage à répondre au plus tard dans les 24 heures aux demandes de prise en charge.

Le gestionnaire se doit d'adresser à la compagnie tous documents et renseignements statistiques, sur sa demande.

Le gestionnaire doit encaisser et reverser à la compagnie au plus tard le 05 Avril, l'intégralité des primes émises par ses soins et dont il a en charge l'encaissement. Quant aux primes de régularisation de la période échue, elles devront être encaissées et reversées à la compagnie au plus tard le 05 Juillet.

La compagnie met à la disposition du gestionnaire, les fonds nécessaires à l'exécution de sa mission et, sur les informations qu'il lui communiquera, veille à ce que le compte du gestionnaire soit toujours suffisamment approvisionné pour faire face aux remboursements directs des sinistres déclarés par les bénéficiaires des contrats et aux engagements des dépenses pris envers les prestataires médicaux.

Le gestionnaire perçoit des honoraires de gestion calculés à partir du montant total des primes émises, des coûts de police engendrés par l'établissement des pièces contractuelles. Cependant, certains frais sont à la charge du gestionnaire. En effet, il supporte les frais d'exploitation de toute nature qu'il expose aussi bien pour la production que pour la gestion des sinistres notamment les cartes de santé, les frais de loyer et de bureau, les rémunérations de son personnel, ainsi que tous les frais de fonctionnement liés à l'exploitation.

Après l'émission des contrats par le gestionnaire, ce dernier transmet à la compagnie les pièces suivantes : les cartes maladie des assurés, les contrats et/ou les avenants. Dès réception des éléments mentionnés précédemment, les contrats sont saisis dans le logiciel, puis les factures, les cartes et les contrats sont transmis à l'assuré.

La carte maladie permet à l'assuré de pouvoir bénéficier des soins dans tous les établissements conventionnés. Sur cette dernière, figure les éléments qui permettent d'identifier l'assuré. Ce peut être son numéro matricule, ses nom et prénom, le nom du souscripteur, sa photo, une bande magnétique, sa couverture, etc....

La compagnie reçoit le contrat de base et/ou les avenants en quatre exemplaires que sont : l' « Exemplaire Assuré », l' « Exemplaire Compagnie », l' « Exemplaire Intermédiaire » et l' « Exemplaire à nous retourner signé » : - L' « Exemplaire Assuré » est transmis à l'assuré ou son intermédiaire et représente le contrat. - L' « Exemplaire Intermédiaire » est transmis à l'intermédiaire. - L' « Exemplaire à nous retourner signé », transmis à l'intermédiaire ou à l'assuré doit être signé par ce dernier et doit être retourné comme son nom l'indique à la Compagnie pour justifier que le contrat a bel et bien été conclu entre les deux parties du fait de l'accord donné par l'assuré au travers de sa signature. - Enfin l' « Exemplaire Compagnie » qui reste entre les mains de la Compagnie et qui représente sa copie relativement au contrat conclu avec son client.

Le logiciel interne est nommé DELASS 1.0. C'est un logiciel intégré de gestion d'assurances. Au-delà de la gestion d'assurances, il comprend des modules financiers et est une interface entre l'assurance et la comptabilité. Le logiciel est composé des modules suivants : productions, sinistres, encaissements, reversements et des branches de : Automobile, Individuelle Accident, Multirisques Habitation, Risques Divers, Caution, Santé, Voyage, SOS. Delass 1.0 fonctionne en environnement Client/serveur sous la plate-forme Windows. Le logiciel client est développé avec Delphi 7.0 Entreprise et fonctionne sous les versions Windows 95, 98, NT, 2000 et XP.

Chaque membre du personnel de la structure a un code utilisateur qu'il renseigne avant de pouvoir travailler avec le logiciel.

Après avoir renseigné le nom d'utilisateur et le mot de passe, l'individu a accès à la page d'accueil. Par la suite, l'utilisateur doit choisir de faire une émission en Santé. Puis il choisit l'intermédiaire de l'affaire, chaque intermédiaire apporteur d'affaire ayant tout comme le siège un code propre à lui seul dans la base. Ensuite, le client est saisi avec ses coordonnées. Après avoir enregistré le client, l'utilisateur doit saisir la catégorie de l'assurance maladie, c'est-à-dire s'il s'agit d'une assurance maladie « individuelle » ou « groupe », saisir le type de mouvement (affaire nouvelle ou modification), la date d'émission ainsi que celle d'échéance, le type de contrat savoir « avec ou sans tacite reconduction », les conditions de règlement, le type de coassurance et le délai de résiliation. Après avoir saisi et enregistré toutes ces informations, une autre fenêtre s'affichant à l'écran, permet à l'utilisateur de sélectionner le gestionnaire, saisir les informations relatives au taux de commission et aux frais de gestion, le système de gestion relatif au contrat, le type de réseau de soins notamment « établissements privés et publics » ou « établissements publics uniquement. Une fenêtre supplémentaire apparaissant après la précédente, permet de saisir les informations sur chaque assuré ou bénéficiaire. En effet, pour un assuré principal, les informations capitales qui sont saisies sont les nom et prénom, date et lieu de naissance, la zone de couverture et le taux de remboursement, la prime nette annuelle, plafond de garantie. Par contre, concernant les affiliés ou adhérents, les informations capitales qui sont saisies sont les nom et prénom, date et lieu de naissance, le genre savoir masculin ou féminin, le lien entre lui et l'assuré notamment s'il s'agit du conjoint à l'assuré ou encore l'enfant à ce dernier, la zone de couverture, le taux de remboursement, la prime nette annuelle. Une fois que toutes nos informations sont saisies, l'utilisateur doit vérifier par mesure de prudence, la conformité de la prime affichée par le logiciel à la prime réelle car il se peut qu'une erreur de saisie ait pu avoir lieu. S'il y a conformité, alors l'utilisateur peut librement valider l'opération. Un numéro de généré par le logiciel, figure sur la facture, et identifie chaque contrat.

Lorsqu'un assuré est malade, ce dernier muni de sa carte se rend dans un établissement pour se faire soigner. Il a le choix entre un établissement conventionné ou non.

S'il s'agit d'un établissement conventionné, l'assuré muni de sa carte aura à retirer un bon qui permettra d'établir les factures. Ce dernier paie alors le ticket modérateur, c'est-à-dire que s'il bénéficie d'une couverture de 80% par exemple, il ne paiera que 20% de la facture. Ainsi pour des frais pharmaceutiques s'élevant à 100 000 FCFA par exemple, l'assuré dépense en réalité la somme de 20 000 FCFA.

S'agissant des établissements non conventionnés, l'assuré effectue toutes les dépenses et transmet les fiches de soins et factures qui sont par la suite, envoyées au gestionnaire pour être analysées en vue du remboursement.

L'assurance maladie garantit le remboursement des frais de traitement nécessités par un accident, une maladie ou une maternité.

L'analyse, le traitement et le remboursement des frais médicaux sont effectués par le gestionnaire. En effet, les frais médicaux sont transmis au gestionnaire qui a en son sein des médecins spécialisés, capables de savoir si un traitement correspond bel et bien à la maladie déclarée. En fonction des différentes prestations, le contrat prévoyant un certain nombre de frais qui sont remboursables ou non, l'assuré ne peut bénéficier que des garanties mentionnées expressément au tableau des garanties figurant aux conditions particulières du contrat ou à un avenant au contrat de base.

Les prestations décrites ci-dessous, constituent l'ensemble des prestations que la compagnie peut garantir au titre de l'assurance maladie. Ce sont notamment :

- la pratique médicale courante et la petite chirurgie accomplies par un médecin ou un auxiliaire diplômé.

les médicaments et fournitures à caractère thérapeutique, prescrits par un médecin diplômé et délivrés par un pharmacien diplômé.

- les médicaments tels que : nivaquine, quinine, aspirine, supradyne, vitamine C1000 et produits similaires ;

- les produits d'hygiène corporelle ou alimentaire, de beauté, d'amaigrissement, de rajeunissement ;

- les produits diététiques et les produits similaires ou dérivés sous quelque forme que ce soit ;

- les objets à usage médical : thermomètre, seringue vessie, poire à lavement, bac à lavement, bassin inhalateur, sonde, ventouse, gant de crin, bandage, etc....

Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

pour la Cessation de la Garantie

TAUX DE REDUCTION