Paragraphe
2 :L'intérêt d'une assurance maladie
Il convient d'analyser cet intérêt tant du
côté de l'assureur que de l'assuré.
A- L'assurance Maladie : un produit d'appel
Le produit d'appel se définit comme un produit qui
attire la clientèle, en raison le plus souvent de son bas prix, tels que
les produits de grande consommation dans les grandes surfaces de vente qui
sont vendus pratiquement à perte, afin que le client assimile ces prix
très bas à ceux de l'ensemble du magasin. C'est le cas de
l'assurance maladie, qui en dépit du fait qu'il ne permet pas à
l'assureur de réaliser des produits financiers conséquents et
qu'il est général en déficit, les assureurs en font un
ticket d'entrée de l'assuré dans le portefeuille de la compagnie.
En effet, celui-ci sera enclin à confier ses affaires à la
société ou à l'individu qui lui offre une bonne
couverture. Les mauvais résultats enregistrés dans cette branche
seront alors compensés par les autres affaires apportées. Dans
presque toutes les compagnies d'assurances, l'acceptation d'un assuré en
portefeuille maladie est subordonnée à la souscription d'autres
risques appelés « risques
d'accompagnement » selon une certaine proportion de la prime
d'assurance maladie. L'intérêt pour l'assureur de maintenir un tel
de produit en portefeuille est donc d'attirer d'autres risques.
B- L'assurance maladie : une sécurité
pour l'assuré.
L'unique voie de sécurité sociale qui s'offre aux
populations et qui fonctionne correctement est l'assurance maladie. En effet,
si l'on prend l'exemple de Messieurs KOUADIO et KOFFI, deux personnes ayant
pratiquement les mêmes revenus. Supposons que Kouadio ait une assurance
maladie pour lui et sa famille et que Koffi n'en ait pas. En cas de maladie
dont les soins s'élèvent à la somme de 200 000
Francs, l'assurance de Kouadio peut lui permettre de ne rien payer. Koffi qui
n'a pas d'assurance maladie, aurait déboursé la totalité
de la somme et cela aurait eu des répercussions sur ses dépenses
mensuelles. L'assurance maladie représente non seulement une
façon de gérer ses risques, mais bien plus encore, une
sécurité pour celui qui en bénéficie. Le
caractère sécuritaire et indispensable de l'assurance maladie ne
passe pas inaperçu à tel point que l'Etat ivoirien parle
même d'une Assurance maladie universelle.
Paragraphe 3 : Les
modèles d'assurance maladie
L'assurance Maladie peut prendre deux formes
différentes : - soit il s'agit simplement d'une
assurance financière c'est-à-dire que l'individu est
assuré et ses soins sont remboursés selon le barème
fixé au contrat. - soit l'organisme
assureur constitue un réseau de soins c'est-à-dire qu'il entre en
contact avec certains établissements constituant le réseau. Ce
peut être par exemple des cliniques, pharmacies, cabinets dentaires,
etc.... L'assureur achète une sorte d'abonnement à ce
réseau de soins et le revend à l'usager. Ainsi l'assuré
n'a pas le choix, il doit se faire soigner dans les établissements
conventionnés. Toutefois, il peut avoir une
coexistence de ces deux modèles. Par ailleurs, l'assurance maladie peut
être organisée par un organisme purement étatique ou
uniquement par des assureurs privés ou bien il peut avoir un
système mixte:l'assuré dispose d'une assurance étatique et
peut contracter une assurance privée auprès d'une compagnie ou
mutuelle qui complète le remboursement ou fournit un accès
à un réseau de soins complémentaire.
Paragraphe 4 : Les
différents systèmes de gestion en assurance
maladie
En assurance maladie, il existe deux systèmes de
gestion que sont : le système
classique
et le système tiers
payant.
A- Le système classique
Dans ce système, appelé aussi système
d'avance de frais ou encore hors tiers payant, l'assuré se fait soigner
ou paie ses produits pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de
santé de son choix. Il paie la totalité des frais et s'adresse
à son assureur (mutuelle ou compagnie d'assurance) pour se faire
rembourser selon le taux de remboursement. L'assureur n'impose aucun
réseau de soins à l'assuré. Toutefois lors de la demande
en réclamation adressée à l'assureur, il devra
présenter les pièces justificatives des frais engagés. Les
remboursements concernent les frais de soins et sont soumis au principe
indemnitaire, conformément à l'article 31 du code
CIMA, qui stipule que l'indemnité due par l'assureur ne peut
pas dépasser le montant du sinistre. Il n'est pas toujours
évident pour les assurés d'avoir les moyens financiers suffisants
pour effectuer les dépenses et se faire rembourser par la suite. Comme
solution à ce problème, il existe un autre système de
gestion appelé le TIERS PAYANT.
B- Le système tiers
payant
Par définition, le tiers payant est un système
dans lequel un organisme (le tiers payeur) se substitue partiellement ou
totalement au patient pour régler aux fournisseurs de soins de
santé les prestations qu'ils ont effectuées. Ainsi
l'assuré se soigne non pas à hauteur du montant total des frais
mais plutôt de ce montant diminué de la part remboursable
normalement par l'assureur. Ce système s'est fortement
développé ces dernières années. Le tiers payeur,
c'est-à-dire la personne autre que le patient qui paiera le
complément peut-être une compagnie d'assurance, une entreprise ou
une mutuelle de santé. L'assuré qui a une couverture
de 80% en système classique doit impérativement régler ses
frais médicaux dans la totalité. Ensuite, l'assureur lui
remboursera sur présentation des justificatifs les 80% des frais
engagés. En tiers payant, par contre, ce même assuré face
aux prestataires médicaux paiera seulement les 20% laissés
à sa charge et c'est au prestataire de se faire régler les 80%
restants par l'assureur.
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