La gestion du portefeuille maladie de Génération
Nouvelle d'Assurances pour l'instant se fait à deux niveaux. En effet,
il y a une convention de gestion qui confie à des sociétés
de gestion maladie certaines tâches qui sont essentiellement la
rédaction des documents contractuels que sont les imprimés des
contrats et avenants, la confection des cartes, l'analyse et le traitement des
dossiers de frais de remboursements.
Par ailleurs, il existe un certain nombre
d'éléments qui caractérisent la gestion du portefeuille
que nous allons identifier. Puis nous ferons un diagnostic de la gestion du
portefeuille Maladie.
CHAPITRE I : LES ELEMENTS CARACTERISTIQUES
DE LA GESTION DU
PORTEFEUILLE
SECTION 1 : GENERALITES SUR L'ASSURANCE MALADIE
Pour comprendre
l'assurance maladie, il convient de définir le risque
assuré qu'est la maladie. Elle peut se définir de diverses
manières selon qu'on se trouve dans le domaine de l'assurance, ou dans
celui de la médecine. Nous analyserons l'intérêt pour
l'assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés
à souscrire un contrat maladie.
Paragraphe 1 :
Définition des notions de base
A- La maladie définie au niveau
médical
Le dictionnaire définit la maladie comme une
altération de la santé comportant un ensemble de
caractères définis, notamment : une cause, des signes et
symptômes. C'est l'ensemble de ces caractères qui est pris en
compte par le médecin dans l'appréciation de la maladie. La cause
est représentée par le fait générateur de la
maladie. La maladie doit se manifester par des signes externes qui permettent
de l'apprécier. Elle doit enfin pouvoir faire l'objet d'une
prédiction précise ou presque exacte et être susceptible de
faire l'objet d'un traitement précis. Si le médecin a une telle
perception de la maladie, quelle est alors celle de l'assureur ?
B- La notion de maladie vue par l'assureur
Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme
« une altération de la santé constatée par une
autorité médicale compétente ».
L'altération de la santé peut être causée par un
agent pathogène (microbe, virus..), un agent chimique ou une agression
d'éléments extérieurs provoquant une atteinte physique
(chocs, brûlures). S'agissant des malformations congénitales,
elles ne relèvent du domaine de l'assurance que si l'enfant a
été conçu pendant la période de couverture et pris
en charge par le contrat dès sa naissance, l'assureur ne couvrant pas
les risques déjà réalisés. Par ailleurs, on entend
par autorité médicale compétente une personne titulaire
d'un diplôme de sciences médicales (pharmacie, médecine)
reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de l'ordre des
médecins ; soit à celui de l'ordre des pharmaciens. C'est
ainsi que les professionnels de la santé éprouvant du mal
à codifier les actes délivrés par les
tradi-praticiens et la facturation faite par un tradi-praticien
étant difficile à apprécier, le tradi-praticien ne peut
être considéré comme une autorité médicale
aux yeux de l'assureur. Après avoir apprécié la notion de
maladie, nous pouvons à présent définir l'assurance
maladie.
C- La définition de l'assurance
maladie
DOUGH LACEY de la SWISS-RE of SOUTH AFRICA
définit l'assurance maladie comme suit : « une assurance
conçue pour alléger la charge financière
générée par une altération de la santé,
qu'elle soit causée par une maladie ou un accident »
Dans son acceptation la plus large, l'assurance santé garantit non
seulement toutes les formes d'accidents et d'incapacité, depuis
l'indemnisation forfaitaire en cas d'incapacité de travail, de maladie
mais aussi la couverture de la perte de revenu due à un accident ou une
maladie. La forme la plus usuelle est le contrat de
« prestations en nature ». L'assureur rembourse uniquement
les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d'hospitalisation,
actes de spécialité, d'analyses médicales, dentaires,
d'optique, de maternité. La gestion de cette branche
pose le plus souvent des problèmes aux assureurs. En effet, les
résultats techniques de la branche maladie sont en général
déficitaires. L'on se pose alors la question de savoir
l'intérêt qu'a l'assureur à maintenir dans son portefeuille
un tel produit.
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