B- La surveillance de la
consommation médicale des assurés
Comme dans le cas du gestionnaire, l'assuré peut
être surveillé à divers niveaux. Cette surveillance part de
l'identité du bénéficiaire à la surveillance de sa
consommation
1- l'identité des
bénéficiaires Il est question
de vérifier si les personnes bénéficiaires des soins y ont
effectivement droit. La première mesure consiste pour l'assureur
à communiquer aux établissements de soins conventionnés la
liste des assurés. De même, tout retrait ou toute incorporation
d'assurés devra être communiqué à ces centres pour
une mise à jour des fichiers. Avant donc de signer la fiche de
réclamation des frais que l'assuré adressera à l'assureur,
le prestataire de soins devra s'assurer que la personne est effectivement
bénéficiaire de la garantie. Une fois l'identité
vérifiée, le prestataire de soins devra faire émarger le
bénéficiaire. Il enregistre les actes effectués et leurs
coûts pour le compte de ce client. C'est cette liste des actes
exécutés que le prestataire transmettra au gestionnaire et
à l'assureur afin que ceux-ci lui paient les sommes dues. Les
prestataires devront immédiatement informer le gestionnaire et
l'assureur des cas de fraudes décelées en indiquant le nom de
l'assuré complice de fraude. Le prestataire qui s'est fait complice
d'une fraude pourrait être retiré de la liste des
établissements conventionnés lorsqu'il est membre du
réseau des établissements conventionnés. Dans les autres
cas, l'assureur pourrait refuser le remboursement des frais
réclamés par le prestataire de soins. Il existe également
des méthodes modernes de contrôle de l'identité des
bénéficiaires. C'est le cas de l'enregistrement des empreintes
digitales de chaque bénéficiaire. Celles-ci seront
communiquées aux centres de soins. Ainsi, chaque fois que le
bénéficiaire se présente à un prestataire de soins,
ce dernier peut vérifier son identité en prenant à nouveau
ses empreintes digitales. A ce niveau les prestataires devront se doter du
matériel nécessaire, ce qui reviendrait excessivement cher. Si
l'identité du bénéficiaire doit être
contrôlée, l'assureur devra aussi faire une sélection
rigoureuse de ses assurés à la souscription du contrat.
2- L'analyse des
antécédents du risque
Avant d'accepter un assuré en portefeuille, l'assureur
doit lui réclamer les statistiques sur les trois derniers exercices s'il
a déjà été assuré. A cet effet, la
collaboration entre les compagnies d'assurances doit être
renforcée via la commission technique maladie de l'ASACI afin que
l'échange des informations puisse s'opérer entre les compagnies.
Ainsi, en fonction des postes de forte consommation sur les années
précédentes, l'assureur pourrait réduire ses plafonds pour
ce qui est desdits postes ou les soumettre à entente préalable.
Cependant, la surveillance n'est pas l'unique possibilité qui s'offre
à l'assureur. Il y a aussi la gestion basée sur l'analyse des
statistiques passées. Ainsi en comparant les frais
exposés selon les statistiques passées, il est possible de
détecter des cas de maladie non déclarées à la
souscription par exemple.
Paragraphe
2 : Prévenir les impayés et renforcer les mesures du
recouvrement
A-Traitement préventif des
impayés
Pour certains auteurs, prévenir les impayés c'est
« comment éliminer 90% des sources originelles de contentieux afin
d'éviter les primes en arriérés ».La
prévention est dès lors le premier pas vers les apurements des
arriérés.
Tout revient pour la compagnie d'assurances à
répondre à deux questions fondamentales.
Quelles soins apporter au contrat de vente en d'autres termes
quelle est l'importance de documents commerciaux ? Ou alors quelle organisation
de travail mettre en place pour
éviter les arriérés ?
1- L'importance des
documents commerciaux
Afin de prévenir tout risque d'impayé ou de litige
avec son client, la société d'assurances doit
particulièrement soigner la rédaction de ses conditions
générales et particulières
et de ses propositions commerciales.
· Les conditions générales et
particulières
Il faut définir en des termes simples à comprendre,
la chose vendue (c'est à - dire
la couverture d'assurance) qui fait l'objet du contrat. Quand
cela est fait, les sources de
contestations possibles basées sur un décalage
entre la chose attendue et la chose
effectivement fournie seront éliminées.
Dans le contrat des clauses contractuelles particulières
peuvent être insérées. Elles
inciteront les clients au règlement ou à
défaut elles permettront d'obtenir quelques
compensations sans avoir, en principe à saisir un juge.
Ces clauses auront pour effet de pénaliser
financièrement le défaut ou le retard (clause
d'intérêt conventionnel), soit une indemnité
forfaitaire (clause pénale), soit la totalité des
échéances dues (clause de déchéance
du terme). Par ailleurs, lorsqu'un contrat porte sur des
sommes très importantes qui seront réglées
en plusieurs fois, il peut être judicieux
que le client fournisse une caution solidaire.
· La proposition commerciale
Elle doit insister sur le prix et le mode de règlement de
la prime.
Le tarif proposé devra être exprimé de la
manière la plus explicite. Il en sera de même du
délai de règlement. Le cas échéant,
il serait bon de payer les 35% de la prime à la souscription comme
convenu par la Direction avant de recevoir les cartes d'assurance maladie.
Il faudra en outre respecter les mentions figurant sur les
documents commerciaux.
2-Méthode de
travail
La manière dont est organisée la
société d'assurances peut aider à prévenir le
risque
d'impayé. Cela est essentiel à un double niveau. Il
s'agit de la mise à jour des états
d'une part et des procédures de recouvrement mises en
place d'autre part.
· Mise à jour des états
La mise à jour des états signifie que les
opérations physiques sont effectuées dans le logiciel, ce qui
nous permet d'avoir des états corrects. Il faut pour cela une
fluidité d'information entre la Direction Technique et commerciale et le
service Comptabilité.
Pailleurs, tout encaissement doit être fait dans le
logiciel de sorte que l'on n'ait pas des primes payées et dont les
écritures ne sont pas effectivement passées.
· La formalisation des procédures de
sécurisation des créances (en interne)
La sécurisation des créances est un système
de règles et de procédures de travail
qui, gardent la « traçabilité » des
opérations financières et comptables liées aux
créances
clients. C'est une démarche intelligente qui doit se faire
dans un ordre bien précis d'étapes
évolutives.
v à l'émission de la prime
Les services de la production et/ ou commerciale en ce qui
concerne les particuliers, appliquent la règle du paiement comptant des
primes.
Pour les personnes morales ou les assurés titulaires de
grosses polices devant bénéficier de différé de
paiement, le producteur soumet à la signature du souscripteur ou de la
personne agissant pour son compte muni d'un mandat d'encaissement, un
échéancier dont le terme ne peut pas dépasser
l'échéance du contrat.
v le rappel poli (après que
l'échéance convenu soit en
retard de 5 jours)
A ce niveau, il faut donner le bénéfice du doute
au client car il vraisemblablement oublié. Pour cela, il faut
procéder par l'envoi d'un courrier ou d'un message dont le contenu est
essentiellement une remarque concernant la non réception du paiement.
Par exemple : « M. N'DA nous n'avons
pas reçu votre paiement de
100 000 FCFA. Pourriez -vous vérifier ? Merci. »
v la discussion (après 15 jours de
retard)
le client est au courant de la facture mais ne peut pas ou ne
veut pas payer. Il faut envoyer un autre courrier pour savoir s'il y a un
problème particulier.
Par exemple « votre paiement est en retard. Y a-t-il un
problème ? Si
c'est le cas, que pouvons-nous faire ? Comme vous le savez, nous
ne pouvons pas vous
fournir totalement ou nous vous fournirons partiellement notre
prestation tant que ce
compte n'est pas réglé. Quand recevrons-nous votre
paiement ? »
v la demande ferme (après 45 jours de
retard)
Le client ne peut ou ne veut sans doute pas payer parce qu'il a
de graves difficultés.
Il faut encore procéder à un envoi de courrier ou
de message lui rappelant en quelque sorte qu'il devait régler le montant
et depuis lors, malgré les différents rappels, rien n'a
été réglé.
Par exemple : « votre compte accuse un sérieux
retard. Vous n'avez pas
répondu à nos demandes de règlement
précédentes. C'est notre dernier rappel. Si nous
n'avons pas reçu votre paiement dans les sept jours, nous
allons prendre les mesures qui
s'imposent ».
B- La création d'un service d'Audit &
recouvrement
Nous proposons la création d'un service Audit &
Recouvrement rattaché à la direction Administrative et
financière qui sera chargée de vérifier non seulement
l'actualisation des données du logiciel, rechercher d'éventuelles
failles dans les états d'impayés. Puis effectuer un travail de
recouvrement des primes selon un calendrier de recouvrement des primes
émises.
SOLDE
RECOUVREMENT
ACOMPTE
Calendrier de recouvrement de
primes
Selon le calendrier ci-dessus, les primes doivent être
soldées au plus tard, à la fin du mois de juillet. Passé
ce délai, la procédure de recouvrement les courriers de rappel,
la relance, les appels téléphoniques, etc ... doit être
entamée.
Par ailleurs, pour tous les contrats maladie émis
après le mois de Juillet, nous suggérons un délai maximum
de trois pour solder la prime.
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