CHAPITRE II : REDUIRE LE RISQUE DE DEFICIT ET
MIEUX SATISFAIRE LES
ASSURES
Section 1 : REDUIRE LE RISQUE DE DEFICIT
Paragraphe 1 : Renforcer la surveillance
de portefeuille
La surveillance du portefeuille concerne aussi bien les
assurés que les gestionnaires.
A- le contrôle de
l'activité des gestionnaires
Ce contrôle doit se faire à deux (2) niveaux :
sur pièces et sur place.
1- le contrôle sur
pièces Les fiches de
déclaration maladie remplies par les assurés et qui servent de
base de remboursement sont à trois (3) feuillets, l'assuré n'en
gardant aucune copie. Nous proposons que l'assureur lui aussi ait une copie des
fiches de déclaration remplies qui sera accompagné des
photocopies des prescriptions et ordonnances délivrées par les
praticiens ; les originaux étant transmis à la
société de gestion. Sur la base de ces documents, l'assureur
principal tiendra ses propres états de sinistres qu'il rapprochera avec
ceux du gestionnaire. Les écarts constatés devront faire l'objet
de séances d'explication entre les parties.
Pour une bonne application de cette mesure, les états de sinistres
communiqués par les gestionnaires doivent être ventilés et
plus précis. En effet, le gestionnaire devra préciser pour chaque
assuré, les frais exposés par Prestataire à savoir la
pharmacie et le centre de soins. En outre, l'état devra mentionner la
nature de la prestation. Pour aller plus loin dans le contrôle,
le gestionnaire doit lui aussi mensuellement de préférence, faire
des états précisant la date et la nature de la prestation, les
nom, numéro de police et celui de la carte du patient accompagné
de la photocopie de la carte du patient, le Coût total de l'acte,
le ticket modérateur payé par l'assuré, le montant restant
dû. La confrontation de ces trois (3) états
permettra à l'assureur de faire un contrôle. En plus du
contrôle sur pièces ; l'assureur principal peut effectuer des
contrôles sur place.
2- Le contrôle sur place
Dans la convention de gestion maladie, il est
prévu que le gestionnaire tienne de manière séparée
et distincte les livres, bordereaux, registres actes ou pièces relatives
aux opérations effectuées pour le compte de l'assureur.
Ces divers documents sont à la disposition de l'assureur qui
aura à tout moment le droit de les faire contrôler par des
préposés dûment mandatés par lui. Ceci est une
insuffisance qui laisse la porte ouverte à tous genres de fraudes.
Toutefois, si ce contrôle venait à être
réalisé, nous pensons qu'il produira des effets limités.
En effet, le gestionnaire pourrait être tenté de faire
disparaître des pièces compromettantes dès qu'il serait
informé d'un contrôle de l'assureur. L'autre possibilité
qui s'offre donc à l'assureur, est de détacher certains de ses
employés auprès de ces gestionnaires. Toute
déclaration de sinistre faite pour le compte de l'assureur serait
immédiatement enregistrée par ceux-ci. En fin de
mois, ces agents transmettront à l'assureur leur état de
sinistres au même moment que ceux des gestionnaires. L'assureur
rapprochera les deux états, dégagera les écarts et c'est
après explication et correction de ces écarts qu'il paiera les
fonds avancés par le gestionnaire pour son compte.
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