Memoire Online - Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

Il s'agira à ce niveau précis d'évaluer les compétences, les connaissances du personnel intervenant dans la gestion du portefeuille maladie.

Des évaluations sont déjà faites de façon trimestrielle par la Direction Technique et Commerciale. Mais elles sont limitées. L'évaluation du personnel ne devrait pas servir de contrôle mais plutôt de moyen pour s'améliorer.

Ainsi après une bonne phase d'évaluation de tous les acteurs de la gestion, la direction pourra détecter les faiblesses en vue de proposer un chronogramme de formation pour rendre performant la qualité du travail personnel.

Il s'agira pour la Direction de faire des formations en ce qui concerne le fonctionnement du contrat d'assurance maladie et sa gestion.

En effet, le rédacteur production doit maîtriser le contrat dans son intégralité pour être plus efficace dans son travail, pour avoir des aptitudes plus professionnelles. Celui-ci peut alors mieux présenter le produit à l'assuré. Ainsi lors de l'entretien de l'assuré, il est à mesure de répondre aux préoccupations de l'assuré quant il s'agira de parler des prestations, du remboursement des frais, des spécificités de chaque gestionnaire.

Il est important que l'agent soit donc formé sur les différents aspects du contrat d'assurance maladie. Les informaticiens en charge de la conception du logiciel doivent eux aussi être formés sur les outils utiles à une meilleure conception du logiciel, adaptée aux méthodes de travail, ainsi que les comptables sur les méthodes de travail.

On parle d'harmonisation quand il y a entente, symbiose concordance. Il est important que les méthodes de travail soient connues des deux parties qui travaillent en collaboration de sorte à pouvoir mieux les harmoniser. Nous proposons donc qu'il y ait des séances de travail avec les gestionnaires pour que leurs méthodes de travail soient connues par l'assureur et vice-versa. Puis à l'issue, il faut que chaque partie énumère les difficultés rencontrées dans la collaboration avec l'autre, et exprime par la suite ses besoins et ce qu'elle attend de l'autre pour l'avenir.

Par ailleurs, après que chaque partie ait analysée les informations qu'elle aura obtenu de ces séances de travail, les deux auront une séance de travail qui sera spécifique à l'harmonisation du travail pour un meilleur rendement du travail.

Nous proposons la mise sur pied d'une cellule statistique qui sera chargée de faire des études poussées sur les statistiques des remboursements effectués, les frais exposés par les assurés, l'ajustement des tarifs maladie, des études sur la rentabilité du portefeuille maladie.

On appelle rapport « Sinistre à Primes » de l'exercice de survenance i et on note en abrégé S/P (ou S/C avec C pour cotisation) vu avec un délai de j années le quotient de charge finale des sinistres estimée à partir des paiements effectués jusqu'à l'année i+j au montant des primes acquises de l'exercice i estimé à la même date. Ce rapport doit selon la technique de l'assurance être inférieur ou égal à 65% pour qu'un produit soit rentable. En effet, selon la technique de l'assurance, pour une prime de 100 francs encaissée, nous avons 65 francs constituant la prime pure, 7 francs correspondant aux frais de gestion, 8 francs aux frais d'acquisitions et 20 francs alloués au paiement des commissions.

Le terme de prime pure désigne le montant servant à couvrir le risque garanti. En d'autres termes, la prime pure est la partie de la prime servant à payer les sinistres. C'est pour cette raison qu'en matière de recouvrement, il importe de pouvoir encaisser au moins 65% des primes émises.

Les frais de gestion sont les frais supportés par l'entreprise dans l'exercice de ses activités. Ils englobent les salaires, les charges d'électricité, de loyer, d'eau, les fournitures de bureau, et tous autres frais liés à la gestion .

Les frais d'acquisition correspondent aux frais engagés par l'entreprise pour générer la part des primes d'acquises correspondant aux affaires nouvelles de l'exercice.

Les commissions sont des montants attribués aux apporteurs d'affaires en guise de rémunération.

Le résultat d'une entreprise sur une période donnée est égal à la différence entre d'une part, les produits et, d'autre part, les charges (d'exploitation, financières et exceptionnelles) engagées sur la même période, ainsi que l'impôt sur les sociétés. Il se calcule en déduisant du résultat courant avant impôts (différence entre le résultat d'exploitation et le résultat financier) toutes les charges non encore prises en compte dans la détermination des soldes intermédiaires. C'est ainsi qu'on peut ajouter, à ce niveau, les quotes-parts des résultats des sociétés non consolidées.

Primes acquises	PA
Charges de sinistres estimée définitive	- Ch Sin
Résultat technique brut	= RTB
Frais de gestion	-FG
Frais d'acquisition net de la variation	+FRA-Var
Produits financiers	+PF
Solde de réassurance	-REASS
Résultat avant impôts sur les sociétés	=RAVIS
Impôts sur les sociétés	-IS
Résultat net	=RN

Il s'agit du taux de rendement interne qui équilibre les flux financiers entre l'actionnaire et les opérations d'assurance liées aux contrats en portefeuille. On tient compte ici, du fait que l'activité nécessite un niveau minimum de fonds propres qui doivent être rémunérés.

Il s'agit du ratio entre le résultat comptable de l'exercice et les fonds propres disponibles à l'ouverture de l'exercice ou les primes de l'exercice. Il traduit le retour sur investissement pour les actionnaires. Ce qui nous donne la formule suivante :

Les statistiques seront établies en prenant en compte le nombre de sinistres par acte, le coût des sinistres par acte.

A l'aide des chiffres obtenus, on détermine les actes médicaux sur lesquels la fréquence des sinistres est élevée et ceux sur lesquels le montant est élevé. L'acte sur lequel il y aura le plus de sinistres sera appelé « STAR » et celui sur lequel le montant sera le plus élevé sera appelé « LOST ».Voici un exemple de simulation :

Utilisons cet tableau issu des Statistiques maladie transmises par ASCOMA pour la période

Allant du 01^erJuillet au 30 Septembre 2008. Elles concernent l'assurance maladie du personnel de GNA-CI.

ACTES MEDICAUX	Nombres de sinistres	Montant (en FCFA)
actes de biologie	1	24 672
actes de spécialité	0	0
actes d'auxiliaires médicaux	0	0
consultations	21	162 400
hospitalisations	1	243 182
imageries	1	12 000
paires de lunettes	2	388 000
ordonnances pharmaceutiques	24	148 092
petits soins	0	0
soins et traitements à l'étranger	0	0
soins et prothèses dentaires	0	0
transport	0	0

Ici on voit clairement que les actes sur lesquels il y a plus de réalisations (sinistres) sont les consultations et les petits soins. Nous avons ici pour « STAR », les ordonnances pharmaceutiques qui notamment sont relatives aux consultations où le nombre de sinistres est presque égal à celui des ordonnances pharmaceutiques.

Par ailleurs, il se trouve que le « LOST » est celui des paires de lunettes.

On peut donc jeter un coup d'oeil de plus près aux documents originaux et faire des vérifications.

Par prolongement des analyses, on peut rechercher l'acte médical sur lequel pendant un exercice, il y a plus de sinistres. Une fois qu'il est repéré, on peut suggérer de faire des négociations sur le prix de ces médicaments : c'est-à-dire que si par le biais des conventions liant les gestionnaires aux centres conventionnés, les coûts des prestations sont réduits, on peut réduire ainsi le montant total des sinistres.

Un indicateur est une information ou un ensemble d'informations contribuant à l'appréciation par le décideur d'une situation. Un indicateur de performance est une mesure ou un ensemble de mesures braquées sur un aspect critique de la performance globale de l'organisation.

Il est bon pour mesurer la performance des prestations effectuées par l'entreprise d'initier les indicateurs.

Les polices non renouvelées correspondent ici aux polices résiliées à la demande du client

Il est nécessaire pour attirer l'attention de la compagnie sur une mauvaise qualité éventuelle des prestations. En effet, si nous avons par exemple un TR qui s'élève à 25%. Cela signifie que près de 75% des polices ont été résiliées. Il va falloir trouver la raison d'un tel résultat.

· La proportion du nombre de sinistres par acte médical et par assuré.(PNSAA)

En établissant les statistiques, si l'on se rend compte que pour un assuré donné, il y a par exemple les analyses médicales qui constituent à elles seules 90% du nombre total de sinistres, cela va attirer l'attention de la compagnie.

Il s'agit de compter le nombre d'actes médicaux sur lesquels les plafonds ont été atteints.

Dans le cas où celui -ci est supérieur à trois, l'assuré doit faire l'objet d'un contrôle particulier. Ce peut être un cas de fraude.

Il s'agira ici de recenser pour chaque réclamation effectuée, le délai de remboursement.

Afin de mettre en exergue, non seulement les délais ayant dépassé les normes fixées mais aussi de réajuster au besoin les durées fixées dans les normes. En effet, supposons par exemple que pour les cas d'hospitalisation, le gestionnaire ait défini huit jours (8) ouvrables, et qu'il y ait une particularité au dossier qui empêche le gestionnaire de répondre dans le temps, la cellule d'études statistiques en faisant son rapport fera ressortir les particularités au dossier. Par ailleurs, si on constate que le gestionnaire n'arrive pratiquement pas à respecter les délais, il faudra chercher les causes et réajuster les délais au besoin.

Cet indicateur nous permettra de définir par exemple au mieux les délais en fonction du nombre d'assurés, par exemple par tranches.

Elle consiste à construire des modèles mathématiques à partir des données statistiques. En effet, en utilisant les lois statistiques, la compagnie est à mesurer de connaître la distribution de la fréquence des sinistres, la distribution du nombre de sinistres.

Une fois que la distribution d'un événement a été déterminée, il est facile de faire des prévisions, de porter un jugement, faire des ajustements.

Paragraphe 4 : La nécessité de l'intervention d'un médecin dans la gestion interne

Il est important de faire intervenir un médecin qui aura en charge d'étudier les remboursements pour les contrats gérés au siège, faire des observations sur les informations figurant sur le bulletin d'adhésion, faire des analyses sur les remboursements effectués par nos gestionnaires sur la base des pièces que l'on recevra.

Il pourra ainsi déceler des incohérences dans les prescriptions effectuées suite à des consultations, des frais exposés sans lien direct avec la maladie déclarée. Ce qui pourrait être des cas susceptibles de fraude

Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

CHAPITRE I : AMELIORER LA GESTION DES

OPERATIONS COURANTES

Section 1 : RENFORCER LES RESSOURCES HUMAINES