Quelles politiques en vu d'une amélioration de la gestion d'un portefeuille d'assurance maladie: cas de GNA assurances

Ø Les Actes à soumettre à entente préalable

La radiologie, la rééducation fonctionnelle et les analyses médicales sont soumis à l'accord préalable de l'assureur. En outre, toute prise en charge délivrée à l'extérieur de la Côte d'Ivoire et les hospitalisations de plus de 6 jours dans les établissements privés et 10 jours dans les établissements publics doit se faire avec l'accord de la compagnie. Celle-ci s'engage à répondre au plus tard dans les 24 heures aux demandes de prise en charge.

Ø Les délais de carence

Le délai de carence correspond à la période au cours de laquelle l'assureur ne procède à aucun remboursement bien que le contrat ait pris effet. Au sein de GNA, il existe des délais de carence pour les contrats individuels et ceux-ci sont systématiquement abrogés pour les contrats groupe.

Ø le contrôle de l'identité du patient

Sur la carte de l'assuré, figure sa photo, ce qui permet donc de vérifier son identité à chaque traitement. En outre, dès qu'un assuré est retiré d'un contrat ou incorporé, l'opération est systématique dans les établissements conventionnés grâce à la technologie informatique.

Ø Le ticket modérateur ou le système du tiers payant

Le portefeuille est constitué en totalité d'affaires en tiers payant. Cela limite le risque de fraude en ce sens que l'assuré est plus incité à la fraude lorsqu'il ne dépense en rien. En plus l'assuré peut réussir à effectuer la fraude au niveau de la consultation avec la complicité du médecin, mais il sera difficile de pouvoir réussir à poursuivre son action au niveau des pharmacies.

Ø L'exigence des pièces justificatives pour le remboursement

Le gestionnaire ne peut pas faire de règlements sans que les pièces justificatives ne soient suffisantes pour prouver la certitude du sinistre.

b) Les limites aux actions de luttes contre la fraude

Les fiches de déclaration maladie remplies par les assurés et qui servent de base de remboursement sont à trois feuillets (3). L'assuré garde un exemplaire, le centre hospitalier et la pharmacie en gardent un chacun. L'assureur n'a donc aucune pièce qui lui permette d'effectuer un contrôle sur les frais exposés dans les établissements.

En outre, les reprises d'affaires pour lesquelles il n'y a point de délai de carence, pour des raisons commerciales, ne font pas l'objet généralement d'analyses précises. C'est-à-dire que l'on cherche à savoir le montant de la prime payée auparavant ainsi que les garanties. Cependant, les statistiques sont rarement demandées. Nous avons constaté parfois qu'il y a eu des statistiques apportées par l'intermédiaire et non à la demande de GNA, et il s'agissait de statistiques qui donnaient droit à réduction.

Par ailleurs, les statistiques tenues par le gestionnaire n'ont fait l'objet d'analyses poussées si ce n'est que dans le cadre du réajustement de la prime au renouvellement.

B- Le Recouvrement des primes impayées

« L'assuré selon l'article 12 alinéa 1 du code CIMA, est obligé de payer la prime aux époques convenues ». Une interprétation de cet article est que la totalité de la prime Une interprétation de cet article est que la totalité de la prime n'est pas obligatoirement exigible à la souscription. Le paiement de la prime peut alors se faire par fractionnement suivant un échéancier. Mais dans la pratique, et bien souvent l'échéance n'est pas respectée.

1- le recouvrement des créances Le recouvrement de créances est une activité réglementée consistant à utiliser tous les moyens légaux, amiables et/ou judiciaires, pour obtenir d'un débiteur le paiement de la créance due au créancier.

Il existe plusieurs façons pour une entreprise de recouvrer une créance :

- la gestion interne L'entreprise gère elle-même le recouvrement de ses impayés, par exemple dans un service contentieux ; elle peut éventuellement s'appuyer sur des sociétés spécialisées, souvent des sociétés de recouvrement, qui lui fourniront des services tels que des modèles de documents à en-tête etc., elle peut aussi initier une action en justice, par l'intermédiaire d' huissiers de justice. En cas de non-paiement, la société créancière peut décider d'abandonner la créance.

- la gestion externe L'entreprise fait appel à une société spécialisée dans le recouvrement, alors mandatée, qui s'occupe simplement de poursuivre la démarche initiale de recouvrement, et éventuellement s'occupe des démarches judiciaires. La société de recouvrement est alors dénommée le mandataire, l'entreprise faisant appel à elle est alors désignée comme le mandant. Dans ce cas de figure, l'entreprise reste le créancier.

- Rachat de créance L'entreprise peut faire appel à une société qui lui rachète la créance, moyennant un rabais. Dans ce cas, c'est cette société de recouvrement qui gère le risque de défaut de paiement, et elle devient alors, définitivement, le créancier. On appelle ces sociétés, des sociétés d' affacturage. Cette technique n'est pas développée dans nos pays. Elle est plutôt développée dans les pays anglo-saxons et permet à l'entreprise créancière de disposer très rapidement de liquidités.

Les impayés constituent l'une des principales causes de défaillance des entreprises.

L'impayé n'est pas pour autant une fatalité. En effet, de nombreux moyens existent pour

obtenir le paiement de créances. Les démarches et voies d'actions choisies doivent

correspondre à la spécificité de chaque situation. Les critères à prendre en compte pour

choisir une démarche de recouvrement concernent tout à la fois le statut du débiteur, son

patrimoine et le montant de la créance. La finalité de l'action en recouvrement est d'aboutir

dans l'idéal à un paiement dans les meilleurs délais, au moindre coût. Le succès du

recouvrement dépendra en fait de la capacité du créancier (ou de son conseiller juridique) à

analyser la situation face à laquelle il est confronté et à utiliser les moyens d'actions ou de conviction les plus adéquats.

2- Les difficultés de recouvrement constatées

Le problème des doublons relevé au niveau du logiciel ne nous permet pas d'avoir des données fiables nous permettant de montrer la faiblesse du taux de recouvrement.

Le constat effectué durant la période du stage est que le dernier trimestre a été celui dans lequel des réclamations de prime ont été effectuées par voie écrite, téléphonique. Le montant des impayés élevé a incité la compagnie à procéder à une procédure de recouvrement puisque les contrats maladie ont tous pour échéance le 31 décembre de l'année. Le risque était que la période de garantie étant passée, il serait plus difficile d'encaisser les primes. Cela a permis de faire entrer des sommes importantes, réduisant ainsi le montant des impayés. Cependant, lorsque que ces actions furent menées, il fut difficile de réclamer les primes. En effet, il est important d'établir la réalité de la dette c'est-à-dire que la créance doit être certaine, liquide, exigible. Le caractère certain de la dette signifie que celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.  S'entend par créance liquide, le fait que montant de la créance peut être évalué. A ce niveau, le créancier doit tenir compte, pour chiffrer le montant de la créance, des éventuels versements déjà réalisés par le débiteur. L'exigibilité de la créance signifie que la créance doit être échue, c'est-à-dire que la date limite de paiement, prévue au contrat, a été dépassée.

La première difficulté vis-à-vis du re couvrement des primes est l'encaissement effectif des sommes reçues par la comptabilité. En effet, force est de constater que d'énormes montant ont été réellement encaissées dans la dernière semaine du mois de décembre 2008. Cela veut dire que si l'on veut réclamer un montant à l'assuré, il peut arriver que puisque les données ne sont pas à jour, il y ait erreur sur les montants communiqués à l'assuré. Deux situations peuvent se présenter alors :

- soit le montant réclamé est faible par rapport au montant réel dû. L'assuré conscient de cet état de fait, sait que la compagnie n'a pas un système d'information fiable et reconnaît automatiquement sa dette par écrit

- soit le montant réclamé est plus élevé que le montant dû. Le débiteur se rend compte du fait que les données ne sont pas à jour. Il remet en cause automatiquement la qualité des prestations de la compagnie.

Imaginons un état que la compagnie veut envoyer à l'assuré sur lequel figure des doublons, ou des anomalies, ou encore une police soldée figurant en impayé. Après constat, il est difficile de lui faire parvenir ces états, donc de prouver la matérialité de la dette.

Par ailleurs, les traites faites par certains intermédiaires ne précisent pas les polices auxquelles sont affectés les montants. Il est alors difficile de retracer les paiements effectués, car l'intermédiaire lui-même n'a pas affecté les paiements aux polices.

Il y a donc un problème d'actualisation des données qui freinent l'action de recouvrement.

En plus, le non respect de la mesure d'encaissement d'une partie de la prime à la souscription 35% de la prime) est une des causes du niveau des impayés.

Paragraphe 2 : La satisfaction des assurés

A- L'avantage d'une clientèle satisfaite

Le client est une personne, un groupe de personnes, ou un organisme qui attend quelque

chose de l'entreprise.

Selon le dictionnaire de l'Académie Française, la satisfaction se définit comme « le contentement, le plaisir que nous éprouvons quand les choses sont telles que

nous pouvons les souhaiter. »

La satisfaction est donc un concept subjectif qui se définit en fonction de standards personnels, ce qui rend difficile sa mesure et l'interprétation des données recueillies.

Les Clients forment leur jugement quant à la satisfaction en comparant leur perception des services reçus à leurs standards personnels.

La satisfaction qu'ils rapportent est donc une appréciation subjective et non une mesure objective.

Il est important de répondre aux préoccupations de la clientèle pour diverses raisons. En effet, une clientèle satisfaite est fidélisée, ce qui permet au renouvellement des contrats d'observer que les assurés reconduisent leur contrat, et implicitement les contrats ayant constitué les risques d'accompagnement. Cela sous entend un accroissement du chiffre d'affaire en y ajoutant les affaires nouvelles. De plus, lors de la souscription des contrats, certains clients ont tendance à faire cas des déceptions connues chez le précédent assureur. Ainsi, plus les assurés sont satisfaits, plus nous avons d'assurés en portefeuille et nous tendons à respecter la loi faible des grands nombres, ce qui a l'avantage de mutualiser le portefeuille de l'assureur et le protège du risque de faillite.

B - L'insatisfaction remarquée des assurés

1-les fautes du gestionnaire

La compagnie est quelque part un peu impuissante devant les fautes du gestionnaire. En effet, toutes les fautes du gestionnaire sont attribuées à l'assureur. En effet, si l'on suppose que le gestionnaire suspende les prestations maladie pour un client donné et cela pour cause de non paiement de la prime due. Par ailleurs, il se trouverait que l'assuré ait payé une grande partie de sa prime. Alors, l'assuré se rendant compte de la suspension des prestations maladie à son niveau, entre en contact avec la compagnie pour savoir la raison pour laquelle la compagnie a fait suspendre la prestation.

Si nous faisons attention à cet exemple, nous allons nous rendre compte du fait que l'assuré appelle la compagnie pour comprendre, or la compagnie n'y est pour rien, c'est une faute du gestionnaire. Donc la compagnie est exposée aux fautes que peut commettre son gestionnaire. Nous avons rencontré un cas similaire qui nous amène à comprendre que le gestionnaire n'a pas eu les informations exactes auprès de la compagnie et a effectué l'opération de suspension, entraînant ainsi un mécontentement de l'assuré.

Le retard dans la confection des cartes est aussi un des éléments majeurs d'insatisfaction remarquée chez nos assurés.

Imaginons par exemple deux personnes assurées au même titre depuis le 1^er Janvier 2009 pour une couverture maladie de 80% : Denis et Francis. Supposons que Denis soit en possession de sa carte et que Francis ne soit pas encore en possession de sa carte.

En cas de maladie, Denis ayant sa carte peut utiliser le ticket modérateur. Par contre, Francis

ne pourra pas bénéficier du ticket modérateur. Il sera obligé de débourser le montant total et transmettre les dossiers à la compagnie pour remboursement. Cependant, il peut ne pas avoir les moyens suffisants pour se faire soigner.

2-la part de la compagnie

Force est de constater que la compagnie a une grande part de responsabilité vis-à-vis de ses assurés. En effet, la clientèle est souvent mal informée en ce qui concerne le contrat. C'est l'exemple d'un assuré qui a perdu sa carte, et qui voulant en demander un duplicata, se rend compte qu'il doit faire une déclaration de perte. Ou encore, un assuré qui ne sait pas qu'il y a bel et bien un plafond annuel de remboursement, mais il y a des plafonds de garantie et des conditions par type de soins. Cela peut s'expliquer notamment par le fait que l'assuré, étant préoccupé par le prix qu'il va payer, le taux et la zone de couverture, puis le réseau de soins, n'a pas le réflexe de poser certaines questions. Pourtant il est ignorant de certaines choses très importantes comme la déclaration de sinistre, les limites de garanties, les exclusions, les spécificités de son contrat car celui-ci peut comparer l'indemnisation d'une de ses connaissances à la sienne.

Prenons un cas simple : Au niveau du barème de prestations, il y a non seulement un taux mais aussi un plafond de garantie par type de soins ; puis un plafond annuel de remboursement. Il peut arriver que le plafond de garantie annuel pour la lunetterie soit fixé à 50 000 FCFA pour une personne assurée à 80% et que le plafond annuel de garantie s'élève à 5 000 000 FCFA. S'il arrive que cette personne effectue des soins de lunetterie qui s'élèvent à la somme de 75 000 FCFA. Le montant qui sera remboursé à l'assuré est de 50 000 FCFA malgré le fait que les 80% des dépenses correspondent à la somme de 60 000 FCFA pour la simple raison que les frais de lunetterie sont plafonnés à 50 000 FCFA annuellement selon les termes du contrat. L'assuré par contre peut se plaindre en croyant que puisque le plafond annuel de remboursement est de 5 000 000 FCFA, il doit se faire rembourser. C'est un exemple parmi tant d'autres qui peuvent être des surprises pour un assuré mal informé. Il importe que l'assuré ait une compréhension claire du fonctionnement de son contrat.

CONCLUSION PARTIELLE

Après une analyse critique de la gestion du portefeuille maladie, il ressort que malgré tout ce que la compagnie a pu consolider comme méthodes pour mener à bien la gestion du portefeuille maladie, il y a des défaillances aussi bien au niveau de la gestion des opérations courantes que de la gestion du risque de déficit et de la satisfaction de la clientèle. Il convient donc de proposer des solutions palliatives.

Il s'agira ici pour nous de proposer des mesures susceptibles de permettre une résolution des principaux problèmes décelés en phase d'évaluation.

Nous entendons ici seulement ouvrir de nouvelles perspectives, de nouvelles voies, mettre en lumière certaines orientations qui gagneraient à être explorées pour améliorer la qualité de gestion du portefeuille. L'analyse antérieure a révélé des insuffisances au niveau de la gestion des opérations courantes, de la gestion du risque de déficit et du niveau de satisfaction des assurés. Il s'agira alors de faire des propositions pour pallier ces insuffisances.