· La résiliation du contrat après
sinistre
Parce que la survenance d'un sinistre peut révéler
au grand jour des négligences de la part de l'assuré et que
l'assureur peut vouloir se prémunir des risques de récidive, la
loi lui reconnaît la possibilité de résilier le contrat
après sinistre à condition que cette éventualité
ait été prévue par le contrat. Chacune des parties au
contrat a la latitude de résilier le contrat en cours de validité
à charge pour celle qui en prend l'initiative d'en respecter les
modalités. Dans le cas de l'assurance maladie, l'assureur pourrait
recourir à cette disposition si les statistiques sont extrêmement
déficitaires. Le souci premier des rédacteurs du
code des assurances est la protection des assurés. Pour prémunir
l'assuré contre les abus de son co-contractant ( assureur), le code CIMA
en son article 23 alinéa 2 reconnaît à
l'assuré dans le délai d'un(1) mois à compter de la
notification de la résiliation de la police sinistrée, de
résilier les autres contrats d'assurance qu'il a souscrits auprès
du même assureur. La faculté de résiliation du contrat
offerte à l'assureur et à l'assuré par le code CIMA,
comporte restitution par l'assureur des portions de primes afférentes
à la période où les risques ne sont plus garantis. Au vu
des dispositions de cet alinéa, l'application de la clause de
résiliation par l'assureur en cas de sinistre maladie, serait
préjudiciable à l'ensemble du portefeuille de la compagnie.
En effet, comme nous l'avons déjà évoqué,
la souscription de l'assurance maladie doit être faite avec des risques
d'accompagnement représentant au moins 60% de la prise
de l'assurance maladie. Résilier donc l'assurance maladie, donnerait la
possibilité à l'assuré de résilier les risques
d'accompagnement. A terme, l'assureur se retrouvera avec un portefeuille vide.
Au cas où une telle mesure s'appliquerait, l'on devra tenir compte d'une
part de la sinistralité l'assurance en maladie, et d'autre part de celle
des autres risques souscrits par l'assuré. Si l'assureur arrive à
faire une compensation entre ces risques de sorte à atteindre
l'équilibre technique, l'assuré serait maintenu en portefeuille.
Dans le cas contraire et en
fonction de son poids dans le portefeuille, l'assureur pourrait procéder
à la résiliation du contrat conformément aux dispositions
de l'article 23 alinéa 1 du code CIMA.
Ø Les
exclusions de risques
Il existe des exclusions mentionnées aux conditions
générales du contrat maladie. Il peut en exister de
supplémentaires aux conditions particulières. C'est le cas par
exemple de l'exclusion du séjour au-delà de 8 (huit) jours pour
la mère accompagnant un enfant, lorsque cette garantie est acquise, les
frais d'accessoires de chambre d'hospitalisation tels que le
téléphone, la télévision, le fax, etc...
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