la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

CHAPITRE II: CAUSES ET MANIFESTATIONS DES FRAUDES EN

ASSURANCE MALADIE

Les fraudes se situent tant à l'entrée de l'assuré dans le contrat que lors de son exécution. Elles varient également selon le système de gestion.

Mais avant d'apprécier ces différents niveaux fraudes, il nous paraît important d'analyser quelques causes des fraudes.

section 1 : quelques elements explicatifs des fraudes

Les causes à l'origine des fraudes sont diverses. Elles sont soit le fait de l'assuré soit celui de l'assureur.

paragraphe 1 : le comportement de l'assuré

Les causes ici sont d'ordre financier et traditionnel.

A- LA FAIBLESSE DES REVENUS

Force est de constater que la majorité des cas de fraudes concernent des personnes percevant un faible salaire mensuel ou juste moyen ( il s'agit de la tranche de 36 606^5(*) FCFA à 250 000 FCFA), et qui éprouvent par conséquent des difficultés à faire face à leurs charges familiales.

En réalité, plus le rapport Prime/Revenu est élevé, plus grand est le risque de fraude.

A côté des difficultés financières, il y a le poids de la tradition qui n'est pas étranger à la fraude dans les assurances.

B- LES PRESSIONS DE L'ENTOURAGE DE L'ASSURE

Nous faisons allusion ici, aux réalités africaines principalement à

la solidarité et à la famille élargie. Dès qu'un membre de la famille

entre dans la vie active, il doit se mettre au service de tous.

Aussi, est-il l'objet de nombreuses sollicitations ( demandes

d'aides financières, faveurs, etc...) qu'il ne peut décliner sous peine

d'exclusion. Cet état de fait incite l'assuré insolvable à qui, un parent

remet une ordonnance à poser des actes frauduleux.

Si les assurés arrivent à frauder, l'assureur n'est lui-même pas sans

reproches.

paragraphe 2 : les insuffisances de l'assureur

Ces insuffisances se matérialisent par l'absence de rigueur de

l'assureur.

A- LE DEFAUT DE CONTROLE

Il s'agit du manque de rigueur dans la sélection à l'entrée des

assurés dans le portefeuille maladie et de contrôle sur place de l'activité

des sociétés de gestion maladie.

1- Les souscriptions confiées aux intermédiaires

Les intermédiaires disposant d'une clientèle importante, exigent pour des raisons commerciales, que les assureurs avec lesquels ils collaborent leur permettent de gérer le risque maladie. Requête à laquelle accède la quasi-totalité de ceux-ci.

Ainsi, des souscriptions sont faites pour le compte de la compagnie d'assurances, sans que celle-ci ait pu véritablement apprécier le risque. Or, la seule appréciation de l'intermédiaire n'est souvent pas objective d'autant plus qu'il est préoccupé par les commissions à percevoir que par la qualité du risque. Ils sont par conséquent réticents à parler au client le langage de vérité, lequel se traduisant par exemple par l'augmentation de la prime.

En plus des intermédiaires, l'activité des sociétés de gestion maladie échappe au contrôle de l'assureur.

2- L'absence de contrôle des gestionnaires maladie

L'une des principales faiblesses qu'il nous a été donnée de constater au sein de LMAI, est le fait que les sinistres payés par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font l'objet d'aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamés par ceux-ci. Ils sont immédiatement remboursés. De telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de manoeuvres de la part du gestionnaires.

B- L'ABSENCE D'ECHANGE D'INFORMATIONS ENTRE ASSUREURS

Les informations recueillies par le nouvel assureur auprès du

précédent devraient lui permettre de se faire une opinion exacte du

risque et d'appliquer un tarif conséquent.

Mais, force est de constater que de tels échanges n'ont pas lieu

entre assureurs sur le marché ivoirien, du moins ce qu'il nous a été

donné de voir au sein de LMAI. Pour justifier cette insuffisance, l'on

évoque souvent des raisons de concurrence.

Les quelques cas de facteurs pouvant engendrer des fraudes ci-

dessus énumérés, ne sont certes pas exhaustifs. Ils nous permettent

toutefois de comprendre l'existence de tel ou tel autre phénomène.

* ⁵ SMIG : salaire minimum interprofessionnel en vigueur en Côte d'Ivoire.