Les acteurs interviennent à deux niveaux ici.
Ceux qui sont à l'origine de l'établissement du lient contractuel
avec l'assureur ; et ceux qui n'apparaissent qu'en cours
d'exécution du contrat.
1- Les personnes à
l'origine du contrat
- Le souscripteur :
C'est la personne physique ou morale qui a contracté
avec la compagnie d'assurances. Elle s'engage à payer les primes
à l'assureur aux échéances convenues et à respecter
les clauses du contrat.
Il peut s'agir d'un chef d'entreprise qui décide de
couvrir ses employés contre le risque maladie ou encore d'un chef de
famille qui le fait pour sa famille.
- L'assuré :
C'est la personne sur la tête de laquelle
l'assurance est
souscrite.
- Les Courtiers et apporteurs
d'affaires
D'un point de vue juridique, le courtier est défini
comme une personne qui met en relations deux personnes qui désirent
contracter.
La Technique de l'assurance va plus loin en distinguant le
courtier de l'agent général
En effet, à la différence de l'agent
général qui est lié à l'assureur par un mandat de
nomination et donc mandataire de celui-ci sur un territoire
déterminé, le courtier est mandataire de son client. Il est
chargé par ce dernier de rechercher les meilleures couvertures pour le
risque proposé. Il est en outre propriétaire de son portefeuille
et peut le retirer à tout moment auprès d'un assureur pour
l'attribuer à l'assureur de son choix. Au sein du M.A.I ils
détiennent plus de 80 % du portefeuille.
Les apporteurs d'affaires quant à eux sont des
personnes mandatées par l'assureur. Le code des assurances des pays
membres de la conférence Interafricaine des marchés de
l'assurance les reconnaît d'ailleurs à travers l'article
501 alinéa 3.
Ces personnes sont également
rémunérées à la commission à comme les
courtiers.
Il est à préciser que certains courtiers
bénéficient de mandat de gestion. Ce sont notamment les grands
courtiers comme A.C.C.I (Assureurs Conseils de Côte d'Ivoire), Gras
Savoye.
Ils peuvent donc établir les contrats d'assurance,
régler des sinistres et adresser ensuite les pièces de
règlement à la compagnie d'assurance pour réclamer les
fonds débourser pour son compte.
Ils n'hésitent pas à négocier des
couvertures pour leurs clients bien que celles-ci soient contraires à la
technique de l'assurance.
- L'assureur
Il est toujours une personne morale constituée soit en
société anonyme , soit en société mutuelle à
cotisations variables ou fixes. C'est la personne qui contracte avec le
souscripteur.
En contrepartie de la prime ou de la cotisation qu'il
reçoit, il s'engage à indemniser l'assuré en cas de
réalisation du risque couvert, ici la maladie.
2-LES ACTEURS EN COURS D'EXÉCUTION
DU CONTRAT MALADIE
- Le bénéficiaire
C'est la personne au nom de qui le profit de l'assurance est
stipulé. C'est, soit une personne déterminée dans ce cas
elle est nommément désignée dans le contrat
d'assurance ; soit une personne déterminable ;
c'est-à-dire sans être nommément désignée,
elle est suffisamment définie dans le contrat pour être
identifiée au moment de l'exigibilité du bénéfice
du contrat.
Il arrive qu'une même personne réunisse les
qualités de souscripteur, d'assuré et de
bénéficiaires.
-Les centres de soins et officines
ce sont des acteurs indépendants dont le seul souci
est de réaliser des économies en offrant leurs services aux
patients.
Ils sont étrangers au système de gestion de
l'assureur, et ignorent quelque fois l'existence de l'assureur lors de la
prestation des services. Ce n'est que, lorsque le patient sollicite leur
signature afin d'adresser les justificatifs des frais engagés à
l'assureur pour leur remboursement qu'il constate que le patient
bénéficie d'une couverture médicale. N'étant donc
liés à l'assureur par aucun protocole d'accord, les officines et
centres de soins sont des inconnues juridiques aux yeux de l'assureur.
Toutefois, lorsque l'assureur possède son propre
réseau de soins, ou lorsque la gestion en tiers payant est
confiée à une société de gestion maladie, les
prestataires de soins sont en relation avec l'assureur par le biais de
conventions.
Outre les acteurs déjà cités, les
sociétés de gestion jouent un rôle
prépondérant dans la pratique du système « Tiers
Payant ».
-Les sociétés de gestion
maladie
Le rôle des sociétés de gestion est
souvent défini par les conventions qui les lient aux compagnies
d'assurances.
Nous pouvons toutefois le résumer comme suit :
· Objet de la convention de
gestion
La compagnie d'assurances confie à la
société de gestion maladie notamment l'analyse, le traitement et
le remboursement des frais médicaux pharmaceutique, d'hospitalisation et
d'assistance.
· Fonctions du gestionnaire
La compagnie d'assurances mandate le gestionnaire aux fins
de :
- Rédiger, en ses lieu et place et sur les
imprimés de ce dernier les conventions spéciales et les
conditions particulières complémentaires aux conditions
générales de tout contrat d'assurance maladie conclu par la
société ;
- Présenter les documents à la signature du
destinataire ( la société ou l'intermédiaire, ou courtier
désigné par la société) ;
- Gérer les effectifs assurés par la
société (incorporation, retrait de bénéficiaire et
établissement des documents y afférents) ;
- Traiter par tous moyens que le gestionnaire estimera
nécessaire, l'intégralité des dossiers maladie
présentés par les bénéficiaires en vue de leur
remboursement ;
- Procéder, en lieu et place de la
société ou conjointement avec cette dernière et ses
médecins conseils à tous contrôles jugés
nécessaires à l'occasion des remboursements des dossiers maladie
présentés par les bénéficiaires.
- Effectuer le remboursement des réclamations soit
directement auprès des bénéficiaires, soit par
l'intermédiaire du courtier ou de la société.
· Obligations
Le gestionnaire est tenu :
- d'adresser à la société les documents
suivants établis par catégorie et par exercice :
ü Mensuellement, les bordereaux de production, le
détail des souscriptions et renouvellement qu'il a effectué pour
son compte. A l'appui de chaque bordereau, un exemplaire des polices, des
avenants et des quittances émises sera fourni ;
ü Par bordereau de sinistres, le détail des
règlements que le gestionnaire aura eu à effectuer pour le compte
de la société ;
ü Trimestriellement, le compte courant faisant ressortir
le solde des opérations du trimestre écoulé ;
ü Annuellement, l'état récapitulatif
des primes émises, remboursement ressortis, les sinistres payés,
et les recours encaissés ; et un état des sinistres connus
restant à régler ainsi qu'un état des prévisions de
sinistres au 31 Décembre.
- d'aviser la société de tout sinistre
important dès qu'il en a connaissance (toute prise en charge
accordée pour des soins à l'extérieur de la CI et les
hospitalisations de plus de six (6) jours ;
- d'adresser à la société tous les
documents et renseignements
statistiques sur sa demande.
En contrepartie de ces différentes prestations, le
gestionnaire reçoit des honoraires de gestion qui varie de 10 % à
12,5 % selon qu'il s'agit de SEGMA (Société d'Etudes et de
Gestion Maladie) ou de MCI (Managed Care International).
La possibilité est également donnée
à la compagnie d'assurances de procéder à tout moment au
contrôle par délégués dûment mandatés
des sinistres payés par le gestionnaire.
A cet effet, le gestionnaire se doit de tenir de
manière séparée et distincte les livres, bordereaux,
registres actes ou pièces relatives aux opérations
effectuées pour le compte de la société.
On retiendra que l'assurance maladie est un produit d'appel
pour les compagnies d'assurances. C'est également un produit qui
revêt un intérêt pour l'assuré.
Sa gestion de l'assurance maladie est dominée par
deux principaux systèmes ( classique et tiers payant). Certains acteurs
interviennent dans les deux cas, toutefois d'autres sont spécifiques au
tiers payant.
Il est également important de signaler que les
avantages sont fonction du système choisi. A notre sens le tiers payant
est celui qui arrive à concilier à la fois les
intérêts de l'assureur et de l'assuré.
Au regard de tout ce qui précède, nous pouvons
nous intéresser maintenant aux causes des fraudes en assurance maladie
et leurs manifestations.
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