Section 2: differents types et niveaux des fraudes
Les fraudes ont lieu tant à l'entrée de
l'assuré dans le contrat que pendant l'exécution de celui-ci. Par
ailleurs les stratégies de fraudes sont diverses.
Paragraphe 1 : Les fraudes en debut de
contrat
Elles sont soit l'oeuvre du souscripteur ou de celle des
courtiers.
A- LES FRAUDES
DU SOUSCRIPTEUR
Elles se caractérisent essentiellement par la fausse
déclaration du risque et par l'anti sélection.
1-La fausse
déclaration du risque
Selon l'article 15
alinéa 2 de la loi de 1930 repris par
l'article 12 alinéa 2 du code des
assurances des pays membres de la CIMA ; « l'assuré est
obligé de déclarer exactement lors de la conclusion du contrat
toutes les circonstances connues de lui, qui sont de nature à faire
apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en
charge ».
Lorsque l'on parle de circonstances connues de
l'assuré ; on excluT expressément les circonstances qu'il ne
pouvait raisonnablement pas connaître.
Quant aux circonstances de nature à peser sur
l'appréciation du risque, ce sont d'une part, celles qui influent sur
le taux de prime. En assurance maladie, ce pourrait être l'âge, les
antécédents médicaux de l'assuré ; les
maladies présentes ou passées d'une part et d'autre part, celles
qui intéressent l'assureur parce qu'elles ont un rapport avec la
diligence ou la moralité de l'assuré ( renseignement sur le refus
de la garantie par un autre assureur).
Pendant longtemps, les déclarations faites par les
assurés au moment de la conclusion du contrat devraient être
spontanées. Mais, les assurés connaissent mal la technique des
assurances et ne savent toujours pas qu'elles sont les circonstances
subjectives qui peuvent intéresser l'assureur.
La question a depuis évolué, lorsque le code des
assurances des pays membres de la CIMA a en son article 8 fait
obligation à l'assureur d'indiquer clairement à l'assuré
ses obligations en ce qui concerne la déclaration du risque et la
déclaration des autres assurances couvrant les mêmes risques.
Dès lors, les assureurs ont pris l'habitude de
rédiger des questionnaires en des termes précis qu'ils soumettent
au souscripteur.
Le questionnaire guide le souscripteur dans ses
déclarations. Aux questions posées, il peut répondre par
oui ou par non. Une partie de la doctrine pense d'ailleurs que le questionnaire
ne dispense pas l'assuré de déclarer spontanément une
circonstance qu'il sait aggravante et dont il n'a pas eu l'occasion de faire
mention en répondant aux questionnaires.
Malgré tout cet artifice juridique, force est de
constater aujourd'hui, que le problème des fausses déclarations
n'est malheureusement pas résolu en Assurance.
En effet, les assurés continuent d'occulter leur
réel état de santé dans la déclaration du risque.
Dès lors, il devient difficile voire impossible pour l'assureur et le
médecin conseil de faire une appréciation objective du risque
à garantir.
Aussi, n'est-il pas rare de voir qu'un assuré ayant
répondu par la négative à la question de savoir s'il
souffrait par exemple d'hémorroïdes, lors de la souscription du
contrat, déclarer dans les deux(2) mois qui suivent la souscription du
contrat, un remboursement relatif à une telle maladie.
Les antécédents médicaux qui peuvent
avoir une influence sur l'état de santé prochain sont
également occultés par les assurés.
A ces deux aspects, s'ajoute le fait pour
l'intermédiaire ou l'assuré de n'apporter dans le portefeuille de
l'assureur que des personnes ayant une morbidité
élevée : c'est l'anti sélection.
2-L'antisélection
L'antisélection est le fait pour un échantillon
de la population ou pour un groupe donné, de ne proposer à
l'adhésion du Contrat maladie que les personnes dont la morbidité
est généralement élevée, ou qui doivent faire face
à un traitement lourd.
Aussi, pour les familles ne pouvant supporter les coûts
de couverture médicale de toute la famille, ne sont
présentés comme bénéficiaires du contrat maladie
que des enfants souffrant de maladies exigeant un traitement coûteux.
Une personne qui anticipe des besoins élevés en
prothèses dentaires ou en optique par exemple, peut souscrire un contrat
dont le niveau lui garantira le plus faible montant restant à sa charge
in fine. Un tel comportement représente clairement le
phénomène d'antisélection.Un autre aspect, est le fait
pour l'assuré, qui est atteint d'une maladie qu'il ne peut traiter sur
place, dont il n'a d'ailleurs pas fait cas lors de la déclaration du
risque, de demander une extension de sa garantie à
« l'évacuation sanitaire à
l'étranger » dès la souscription du contrat.
Le risque d'anti sélection est aggravé dans les
contrats groupe à adhésion obligatoire, il est impossible pour
l'assureur d'exclure un assuré jugé en mauvaise santé ou
ayant un taux fort de morbidité.
Il a le choix entre accepté la totalité du
groupe ou le rejeté. Or dans la mesure où l'acceptation du risque
maladie est subordonnée à la souscription d'autres assurances
(multirisque habitation individuelle ; accident ; rubrique
habitation) qui doivent représenter au moins 65 % de la prime
maladie ; il devient difficile pour l'assureur de rejeter le groupe, au
risque de perdre un client important.
Dès lors, l'assureur est difficilement à l'abri
du risque réalisé ou du risque certain.
B-LA
RÉTENTION DE L'INFORMATION PAR LES
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