Section 2 : Contenu du contrat d'assurance maladie et
sa gestion
L'appréciation du contrat d'assurance maladie nous
amènera à analyser les risques généralement
couverts, ceux exclus ainsi que les critères de tarification pris en
compte par les assureurs.
Nous présenterons également les modes de gestion
du contrat en question.
Paragraphe 1 : L'objet du contrat d'assurance
Maladie
L'assurance maladie couvre divers frais tels
ceux liés à un accident, à la maladie et à la
maternité. Aussi , exclut- elle d'autres risques. Ces exclusions peuvent
lui être spécifiques ou d'ordre général.
A- LES GARANTIES DU CONTRAT
1-La garantie de base
Le contrat couvre le remboursement des frais directement
exposés dans le cadre du traitement d'une maladie ou d'un accident
corporel. La garantie comprend : les frais de séjour à
l'hôpital ou en clinique, les honoraires des soins dispensés, les
frais de radiologie et d'analyses, les frais de pharmacie et les cures
thermales, limités aux frais d'établissement et de surveillance
médicale.
La garantie couvre également les frais
nécessités par une grossesse, l'accouchement (avec ou sans
intervention chirurgicale) et les suites de couches pathologiques. Elle
rembourse en outre le remboursement des frais de soins et de prothèses
dentaires non consécutifs à un accident. Sont
considérés comme soins et prothèses dentaires, les actes
définis comme tels à la nomenclature des actes professionnels,
à l'exclusion des actes de chirurgie des maxillaires et de chirurgie des
parties molles dont le coefficient est supérieur à six (6).
Cependant, la garantie est circonscrite :
- Dans l'espace : la garantie peut être
limitée aux traitements suivis sur le territoire national ou
étendue à certains pays européens ou purement
étendue au monde entier. Cette limitation vient du fait que le tarif est
bâti à partir des statistiques (fréquence du sinistre, taux
de morbidité) et du coût moyen du sinistre en vigueur dans un pays
ou une région donnée. Or, ce coût moyen peut varier
fortement d'une région à l'autre(le coût des soins de
santé en Afrique sub-saharienne est différent de celui que l'on
trouve en Europe ou aux Etats-Unis d'Amérique) ;
- Dans le temps : même si la garantie prend effet
à une date, la prise en charge des sinistres n'a lieu qu'après
une période bien définie. Il s'agit du délai de
carence ou délai d'attente. Selon les dispositions des
Conditions Générales du contrat maladie commercialisé par
LMAI, celui-ci est de :
· 03 mois pour la maladie ;
· 09 mois pour la maternité lorsqu'elle est
couverte ;
· 12 mois pour la lunetterie.
Toutefois, les accidents ne sont soumis à aucun
délai de carence.
- Suivant l'étendue des prestations : garantie
limitée aux seuls cas d'hospitalisation médicales ou
chirurgicales, ou alors étendue aux soins et prothèses
dentaires.
Cependant, même, dans ce dernier cas, les assureurs
isolent certaines prestations pouvant faire l'objet d'une extension de
garantie.
1- Les extensions de garantie
Les prestations exclues par la garantie de base peuvent faire
l'objet d'un rachat dans certains cas moyennant surprime, par des extensions.
Cette extensions peuvent concerner :
- L'évacuation sanitaire
La garantie ne joue que si le niveau de la technique
médicale du lieu où l'assuré est tombé malade ne
permet pas d'effectuer sur place un traitement approprié et efficace. Il
s'agit donc d'une évacuation médicale imposée. La garantie
couvre alors les frais de transport du malade jusqu'au lieu des soins.
- Les soins à
l'étranger
Le remboursement des soins étant limité au pays
de souscription, il peut être utile pour l'assuré, d'avoir la
latitude de pouvoir se faire soigner dans un pays médicalement
avancé. En général, l'assureur prend en charge les soins
exposés à l'étranger en urgence au cours d'un bref
séjour dont la durée n'excède pas deux (2) mois.
- Le rapatriement du
corps
En cas du décès d'un malade
précédemment évacué à l'étranger pour
des soins de santé, la garantie permet le rapatriement du corps du lieu
de décès au lieu de résidence habituel de
l'assuré ;
- Les frais funéraires
Le contrat peut prévoir le remboursement d'un montant
forfaitaire des frais exposés et liés aux frais de mise en
bière du corps de formol.
Au sein de Le Mans Assurances l'ensemble de ces garanties
sont regroupées dans un contrat appelé
« ASSISTANCE MEDICALE». Ce contrat est géré
par l'assureur pour le compte de sociétés d'assistance
internationale ( SOS INERNATIONAL et INTER-PARTNER) . L'assuré ne
peut souscrire cette garantie que s'il bénéficie d'un contrat
dont les garanties s'étendent au monde entier.
En plus de ces extensions, certains contrats permettent de
couvrir les frais non liés au traitement de la maladie, mais
consécutifs à un arrêt de travail pour cause de maladie.
Ces prestations en espèces sont couvertes par la garantie
« indemnité journalière »
3-La prestation en espèces ou
forfaitaire
Cette garantie s'attache non plus au remboursement des frais
exposés pour le traitement, mais plutôt aux conséquences
pécuniaires de l'immobilisation de l'assuré du fait de la
maladie. Ceci est particulièrement sensible en cas de longue maladie,
lorsque l'employeur suspend le salaire du malade. De plus la maladie peut
laisser des séquelles qui vont diminuer la capacité de travail
de l'individu.
L'indemnité journalière qui est donc une somme
forfaitaire versée à l'assuré est calculée par la
multiplication du forfait journalier par le nombre de jours d'arrêt de
travail imposés par le médecin traitant et éventuellement
confirmés par le médecin-conseil de la compagnie.
Cependant, une franchise peut être prévue pour
éviter les sinistres répétitifs et les petits
arrêts.
Au sein de Le Mans Assurances cette garantie est
accordée au titre de l'Assurance individuelle Accidents.
B- LES EXCLUSIONS DE RISQUES
L'assurance maladie reprend un ensemble d'exclusions communes
à tous les genres d'assurances (exclusions classiques) qu'elle
complète par des exclusions qui lui sont spécifiques.
1- Les exclusions classiques
Ces exclusions concernent essentiellement :
- Les dommages résultant de la participation active
de l'assuré à une rixe, un crime, une grève,
émeute et mouvements populaires ;
- Les dommages corporels résultant des actes
intentionnels de l'assuré (suicide ou tentative de suicide) ;
- Les accidents et maladies occasionnées par la
guerre civile, guerre étrangère, par l'explosion d'un engin ou
partie d'engin destiné à exploser par suite de transmutation du
noyau d'atome ;
- Des maladies et accidents résultant des radiations
ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des
combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets
radioactifs provenant des réacteurs et ayant contaminé les
alentours de cette source d'émission.
A ces exclusions d'ordre général, on peut
ajouter des exclusions spécifiques.
2-Les exclusions spécifiques
Nous retiendrons les exclusions les plus importantes et qui
concernent :
- Les traitements ayant un but esthétique ou de
rajeunissement, sauf s'ils sont consécutifs à un accident couvert
par le contrat d'assurance maladie ainsi que les traitements contre la
cellulite et l'obésité ;
- Les produits pharmaceutiques non agrées par le
ministère de la santé publique ainsi que ceux à usage
familial (coton hydrophile, sparadrap, bandes, etc..) ; sont aussi exclus
les objets à usage médical courant tels que thermomètre,
seringues, vessies, inhalateurs.
- Les malformations congénitales ;
- Les frais de recherches de traitement de la
stérilité et à but contraceptif y compris la
fécondation in vitro et insémination artificielle ;
- Les maladies, blessures et infirmités
antérieures à la prise d'effet du contrat. Toutefois, ces
maladies seront garanties lorsqu'elles seront mentionnées au bulletin
d'adhésion par l'assuré ;
- Les maladies résultant de l'alcoolisme de
l'assuré ou de l'usage, par lui, de stupéfiants non prescrits
médicalement ;
- Les bilans psychologiques ;
- Les traitements par psychanalyse, etc.
Après avoir exposé le contenu du contrat
d'assurance maladie, il se pose donc la question de savoir comment l'assureur
détermine le prix de ces garanties.
| 
