la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

Paragraphe 2 :L'intérêt de l'Assurance Maladie

Il convient d'analyser cet intérêt tant du côté de l'assureur que de l'assuré.

A- L'assurance Maladie : un produit d'appel

Le produit d'appel se définit comme un produit qui attire la clientèle, en raison le plus souvent de son bas prix, tels que les produits de grande consommation dans les grandes surfaces de vente (huile, sucre...) qui sont vendus pratiquement à perte, afin que le client assimile ces prix très bas à ceux de l'ensemble de l'assortiment du magasin.

C'est le cas de l'assurance maladie ,qui en dépit du fait qu'il ne permet pas à l'assureur de réaliser des produits financiers conséquents et qu'il est en déficit permanent, les assureurs en font un ticket d'entrée dans le portefeuille général de l'assuré.

En effet, celui-ci sera enclin à confier ses affaires à la société ou à l'individu qui lui offre une bonne couverture collective ou individuelle. Les mauvais résultats enregistrés dans cette branche seront alors compensés par les autres affaires apportées .

A ce niveau, au sein de LMAI, l'acceptation d'un assuré en portefeuille maladie est subordonnée à la souscription de d'autres contrats dans les branches dont les résultats techniques sont jugées excédentaires. Il est même exigé que la prime afférente aux autres risques, représente 65% de celle de la branche maladie.

L'intérêt pour l'assureur de maintenir un tel de produit en portefeuille est donc d'attirer d'autres risques.

L'appréciation de l'importance du produit au sein du portefeuille des compagnies d'assurance nous permettra de mieux comprendre le déficit de ce produit.

B- L' EXAMEN DES RESULTATS DE LA BRANCHE

Il sera question pour nous de faire une analyse des résultats sur le marché ivoirien pour la période 1997 à 2000.

· Evolution du chiffre d'affaires 1997-2000

Année	1997	1998	Variation 97/98	1999	Variation 98/99	2000	Variation 99/2000
C.A	15 008 973	19 354 057	28,95%	20 567 279	6,27%	21 361 944	3,86

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000.

Il apparaît clairement en observant ce tableau que les ventes de l'assurance maladie sont en progression constante. Toutefois, la progression la plus remarquable est celle intervenue de 1997 à 1998

( 28,95%). On pourra même remarquer, que ce produit était l'un des rares à connaître une progression au cours de la période 1999 à 2000. une période qui a été marquée par le coup d'Etat de décembre 1999 avec ses conséquences économiques.

· Evolution des produits financiers de la branche 1997/2000

Année	1997	1998	Variation 97/98	1999	Variation 98/99	2000	Variation 99/2000
Produits	271 474	306 729	12,99%	317 643	3,56%	284 747	-10,36%

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000. (chiffres en millier)

La variation des produits financiers à la différence du chiffre d'affaires n'est pas constante. Au cours de la période 1999 / 2000, elle est négative (-10,36%). Une telle situation est difficilement justifiée. Les produits financiers sont le fruit des placements réalisés à partir du chiffre d'affaires. Logiquement, lorsqu'il y progression du chiffre d'affaires, celle des produits financiers devrait suivre.

Mais dans le cas de l'assurance maladie, puisque les primes que l'assureur encaisse au titre de cette branche sont immédiatement utilisées pour le remboursement des frais hospitaliers exposés par les assurés. Il devient impossible de faire des placements avec ces sommes.

En dépit de son manque de rentabilité, l'assurance maladie reste l'un des produits les plus représentatifs de la branche maladie (en termes de C.A). Observons :

· Evolution de la part de l'assurance maladie dans l'ensemble du portefeuille (chiffres en millier)

C.A. global des sociétés IARD		C.A. maladie	Part en %
1997	59 930 005	15 008 973	25,04
1998	73 185 385	19 354 057	26,45
1999	78 774 177	20 567 279	26,11
2000	77 451 426	21 361 944	27,58

Source : Etats statistiques de la Direction des Assurances de Côte d'Ivoire -2000

Toute cette période observée démontre la prédominance de l'assurance maladie sur l'ensemble des autres produits avec plus du quart du chiffre d'affaires.

· Evolution des prestations et de la sinistralité (chiffres en millions)

Année	1997	1998	Variation 97/98	1999	Variation 98/99	2000	Variation 99/2000
Prime acquise	11 533	19 551	+ 69,52%	20 324	+ 3,95%	21 474	+ 5,35%
Charge de sinistre	13 837	14  584	+ 5,12%	14 559	- 0,10%	12 729	- 12,57%
sinistralité	83,35%	74,59%	-10,50%	71,63%	- 3,96%	59,28%	- 17,24%
SAP/Primes Capacité de financement	2,07%	0,58%	- 71,98%	-2,44%	- 320,69%	-2,29%	- 6,15%

Source : Rapport d'activités de l'ASA-CI / Exercice 2000

AU vu de ces résultats, nous pouvons affirmer que la branche maladie est une branche déficitaire dans le portefeuille des compagnies d'assurances. En effet, pour qu'un produit soit rentable selon la technique des assurances, la sinistralité doit être inférieure ou égale à 65%. Or, une simple observation nous permet de savoir que seule l'année 2000 répond à cette norme.

C'est d'ailleurs ce qui justifie la faiblesse des produits financiers observés dans cette branche.

S'il est vrai que l'assureur ne tire pas véritablement de profit de ce produit, qu'en est-il de l'assuré ?

C- L'ASSURANCE MALADIE : UNE SÉCURITÉ POUR

L'ASSURÉ.

L'unique voie de sécurité sociale qui s'offre aux populations et qui fonctionne correctement est l'assurance maladie.

Malgré donc le coût élevé de la prime, l'assuré maladie se sent en sécurité car il a en général, le choix parmi les formations hospitalières de qualité, les prestations qu'il reçoit n'étant limitées que par la nature de l'affection et par le cadre contractuel de la police d'assurance. Ainsi, le personnel d'une entreprise aura des gains de productivité, les congés maladie étant moins fréquents. C'est conscient de ce fait, que l'Etat ivoirien a mis en place la MUGEFCI afin d'alléger le coût des frais de santé des fonctionnaires et agents de l'Etat.

La notion d'assurance maladie étant élucidée, l'intérêt de l'assurance maladie tant pour l'assureur que pour l'assuré également perçu, il convient d'analyser à présent les garanties que les assureurs offrent à leurs clients, ainsi que les critères d'appréciation et de tarification qu'ils prennent en compte .