la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

Première Partie 

MANIFESTATIONS DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE

CHAPITRE I : GENERALITES SUR L\u8217ASSURANCE MALADIE

Comprendre l'assurance maladie c'est d'abord, définir la maladie selon qu'on se trouve dans le domaine de l'assurance, ou dans celui de la médecine. Nous analyserons l'intérêt pour l'assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie.

Enfin, C'est connaître le contenu d'une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie, ainsi que ses modes de gestion.

Section 1 : fondement et importance de L'assurance

MALADIE

La perception de l'assurance maladie passe nécessairement par celle de la maladie.

Paragraphe 1 : la definition des notions de base

Il est essentiellement question ici, d'apprécier la notion de maladie et celle d'assurance maladie. La notion de maladie varie selon que l'on se situe dans le contexte du corps médical ou dans celui de l'assurance.

A- LA MALADIE DU POINT DE VUE MÉDICAL

Le dictionnaire médical le Larousse définit la maladie comme une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment : une cause, des signes et symptômes ; une évolution, des modalités thérapeutiques et pronostiques précises.

C'est donc l'ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l'appréciation de la maladie.

La cause s'entend comme, le facteur générateur de la maladie c'est le cas du moustique pour le paludisme. La maladie doit se manifester par des signes externes qui permettent à l'autorité médicale de l'apprécier.

Elle doit enfin pouvoir faire l'objet d'une prédiction précise ou presque exacte et être susceptible de faire l'objet d'un traitement précis.

Si le médecin à une telle perception de la maladie, quelle est alors celle de l'assureur ?

B- LA NOTION DE MALADIE VUE PAR L'ASSUREUR

Selon l'assureur, la maladie peut être définie comme « une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente ».

Simple en apparence, cette définition pose des problèmes quant à son application eu égard au contenu des mots clés.

1-Une altération de la santé

L'altération de la santé peut être causée par un agent pathogène (microbe, virus..), un agent chimique ou une agression d'éléments extérieurs provoquant une atteinte physique (chocs, brûlures).

S'agissant des malformations congénitales, elles ne relèvent du domaine de l'assurance que si l'enfant a été conçu pendant la période de couverture et pris en charge par le contrat dès sa naissance, l'assureur ne couvrant pas les risques déjà réalisés.

2- Une autorité médicale Compétente

Il s'agit généralement du titulaire d'un diplôme de sciences médicales (pharmacie, médecine) reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de l'ordre des médecins ; soit à celui de l'ordre des pharmaciens.

Nous pouvons pousser le raisonnement plus loin et nous demander si le médecin spécialiste doit se cantonner dans sa spécialité .

En d'autres termes, un gynécologue peut-il valablement constater une affection cardiaque ?

Ce débat à une importance limitée en Afrique où il y a un manque ,en dehors des grandes villes, de spécialistes.

Par contre, qu'en serait-il d'une constatation effectuée par une personne non qualifiée, un infirmier, une sage-femme ou un pharmacien ? La question doit être posée quand on sait qu'en Afrique, les infirmiers sont, non seulement des auxiliaires de médecin, mais également leurs remplaçants dans les contrées où il n'y en a pas.

Enfin, demeure le débat sur la médecine traditionnelle vis à vis de l'assurance qui ne dispose pas d'éléments objectifs pour la reconnaître.

En effet, les professionnels de la santé éprouvent du mal à codifier les actes délivrés par les tradi-praticiens ; de même qu'il réside une difficulté au niveau de la facturation. Au regard de ces éléments, le tradi-praticiens ne peut être une autorité médicale aux yeux de l'assureur.

Toutefois, les frais consécutifs à un traitement par homéopathie sont pris en charge par Le Mans Assurances à hauteur de 40% lorsque ce traitement revient moins cher à l'assureur que celui prescrit par la médecine moderne.

On retiendra donc, que ne peuvent être pris en charge ou remboursés par l'assureur et sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions légales, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leurs professions  que:

- les actes effectués personnellement par un médecin ;

- ceux effectués par un chirurgien-dentiste ou une sage femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

- les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite.

Après avoir apprécier la notion de maladie, nous pouvons à présent définir l'assurance maladie.

C- LA DEFINITION DE L'ASSURANCE MALADIE 

DOUGH LACEY de la SWISS-RE of SOUTH AFRICA^3(*) définit l'assurance maladie comme suit : « une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la santé, qu'elle soit causée par une maladie ou un accident »

Dans son acceptation la plus large, l'assurance santé garantit non seulement toutes les formes d'accidents et d'incapacité, depuis l'indemnisation forfaitaire en cas d'incapacité de travail, de maladie mais aussi la couverture de la perte de revenu due à un accident ou une maladie.

La forme la plus usuelle est le contrat de « prestations en nature ». L'assureur rembourse uniquement les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d'hospitalisation, actes de spécialité, de sanatorium ou de préventorium.

Par ailleurs, l'assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenus liée à l'arrêt maladie, ou aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d'une police d'assurance maladie « prestations en espèces »ou perte de revenus. L'assureur paiera à l'assuré selon les termes du contrat, une indemnité journalière du fait de l'incapacité temporaire et/ou versera une rente fonction de «  l'invalidité permanente » partielle ou totale.

En résumé, on retiendra que l'assurance maladie est un produit recouvrant des prestations à la fois en nature et en espèces.

C'est ce qui amène les professionnels de l'assurance à la qualifier de produit hybride.

En effet, au niveau des prestations en nature les remboursements effectués par l'assureur ne doivent pas excéder les dépenses engagées par l'assuré.

De ce point de vue, l'assurance maladie obéit au principe indemnitaire.

Pour ce qui est des prestations en espèces, les sommes versées à l'assuré sont librement fixées dans la police.

Aussi, dit-on que l'assurance maladie répond au principe forfaitaire.

L'assurance maladie est donc tantôt forfaitaire, tantôt indemnitaire.

Toutefois la gestion de cette branche pose des problèmes aux assurés. En effet, les résultats techniques de la branche maladie sont de manière générale déficitaires.

L'on se pose la question de savoir l'intérêt qu'a l'assureur à maintenir dans son portefeuille un tel produit ?

* ³ SWISS RE SOUTH AFRICA est la succursale de la compagnie Suisse de réassurance en Afrique du Sud. Dough Lacey est souscripteur de risque au sein de cette entreprise.