la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

DEDICACE

A tous ceux dont l\u8217aide a rendu possible

l\u8217entreprise de cette oeuvre,

A monsieur Soumahoro Mory,

A mes parents, frères et soeurs,

A monsieur et madame Koné Sakè Elie,

A mes cousins et cousines,

A madame N'da Assié née Kean .D. Diane.

« le savoir est un champ, mais s\u8217il n\u8217est ni labouré ni surveillé, il ne sera jamais récolté » proverbe Peuhl.

REMERCIEMENTS

Nous ne saurions commencer la rédaction de ce mémoire sans témoigner notre profonde gratitude à ces personnes qui nous ont soutenu tout au long de notre cursus scolaire et pendant ce stage.

En premier lieu, nous voulons manifester notre reconnaissance à tout le personnel enseignant ainsi qu\u8217à l\u8217ensemble de la Direction de l\u8217INP-HB. Nous avons une pensée particulière pour Messieurs,

- ADO GOSSAN, Directeur Général de l'INP-HB ;

- GBAKA ALFRED, Directeur de l\u8217ESCAE ;

- N'CHO CLEMENT,Directeur des Etudes ;

- BAKAYOKO LOSSENI notre encadreur pédagogique ;

- BAMBA MAMADOU, inspecteur de filière a l'ESCAE

Nous pensons ensuite à la Direction de Le Mans Assurances Internationales en particulier

Messieurs

- AW SEYBATOU Directeur Central opérationnel ;

- AOUSSI NINDJI, Directeur Central Fonctionnel ;

- LEANDRE KOUAME, Chef du Département Production qui a assuré l'encadrement technique de ce mémoire ;

- MINGNI LEONTINE, Chef de la Division Maladie et avec elle, l'ensemble de ses collaborateurs pour leurs sages conseils et leur disponibilité ;

- KOUAME JULES, Chef de la Division Ressources Humaines ;

- SANGARE LOSSENI, Chef de la Division Réassurance ;

- BAYOKO AKA PIERRE, Chef de Division Courtage.

Nous n'oublions pas nos parents et amis ainsi que tous ceux qui ont cru en nous, et qui nous ont soutenu tout le long de notre cursus scolaire.

AVANT-PROPOS

Crée par décret n\u176Æ 96 - 678 du 4 Septembre 1996, l\u8217Institut National Polytechnique Félix Houphouët-Boigny ( INP- HB ) est un établissement public d\u8217enseignement supérieur et de recherche résultant de la fusion et de la restructuration de :

· l\u8217Ecole Nationale Supérieure des Travaux Publics( ENSTP) ;

· l\u8217Ecole Nationale Supérieure d\u8217Agronomie(ENSA ) ;

· l\u8217 Institut National Supérieur de l\u8217 Enseignement

Technique (INSET) ;

· l\u8217 Institut Agricole de Bouaké ( IAB ).

La création de cet institut répond aux objectifs de :

Ø formation initiale, de recyclage et de perfectionnement des techniciens supérieurs, d\u8217ingénieurs des techniques, d\u8217ingénieurs de conception dans les domaines de l\u8217administration, du commerce, de l\u8217industrie, de l\u8217agronomie, des mines, du génie civil et des travaux publics, des télécommunication et nouvelles technologies ;

Ø recherche appliquée dans les domaines sus mentionnés ;

Ø l\u8217expertise, la production et le conseil au profit des entreprises et des administrations aussi bien publiques que privées.

Pour ce faire, l\u8217 INP-HB regroupe actuellement six (6) grandes écoles qui sont :

· l \u8217Ecole Supérieure des Travaux Publics( ESTP ) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure d\u8217 Agronomie ( ESA ) ;

· l \u8217Ecole Supérieure des Mines et de Géologie(ESMG) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure d\u8217 Industrie ( ESI ) ;

· l\u8217 Ecole de Formation Continue et de Perfectionnement des Cadres ( EFPC) ;

· l\u8217 Ecole Supérieure de Commerce et d\u8217 Administration des Entreprises( ESCAE ) ;

Cette dernière école dont nous sommes issus est un ensemble de plusieurs filières développées autour de trois (3) cycles de formation :

- le cycle de techniciens supérieurs ;

- le cycle des ingénieurs de techniques ;

- le cycle des ingénieurs de conception.

Ce dernier cycle forme des cadres dans les domaines :

- du management et de la finance (ESCA) ;

- de la comptabilité et de la finance ( ECS) ;

- de la logistique et du transport (ILT) ;

- de l\u8217actuariat et du risk management ( HEA).

Le cycle des Hautes Etudes d\u8217Assurance (HEA) crée à la faveur de la rentrée académique 1997-1998, s\u8217est depuis lors imposé comme une référence dans la formation des risk managers et des actuaires.

C\u8217est cette filière qui nous a accueillie au cours de ces trois dernières années académiques.

C\u8217est dans la continuité de cette formation, source de compétences pluridimensionnelles que nous avons d\u8217abord séjourné du 01 septembre au 30 novembre 2003 au service risques divers et transport de la

SOMAT-ASSURANCES.

C\u8217est dans cette même quête de formation pratique, que nous avons été accueillis à la Division Maladie de Le Mans Assurances Internationales IARD du 1^er mars au 31 juillet 2004.

Le Mans Assurances Internationales IARD est l\u8217une des quatre(4) sociétés ivoiriennes appartenant au groupe SUNU ASSURANCES HOLDING S.A. Elle pratique les branches d'assurance IARD (l\u8217incendie, de l\u8217automobile, du transport, de la maladie et des risques divers). Elle est située au Plateau à l\u8217Avenue Botreau Roussel aux 1^er et 7è étages de l\u8217Immeuble le Mans.

L\u8217assurance maladie qui est l\u8217un des domaines d\u8217intervention de LMAI^1(*),reste l\u8217une des plus connues du public ivoirien. Malheureusement, elle est déficitaire dans le portefeuille de la plupart des compagnies d\u8217assurances. Le Mans Assurances ne fait pas exception à la règle.

L\u8217une des principales causes de ce déficit est sans nul doute la fraude. Ceci nous a amené à porter notre réflexion sur ce sujet.

INTRODUCTION

L'assurance santé est un marché difficile et complexe à la rentabilité incertaine et peu maîtrisé.

Eclatée entre de multiples intervenants prêts à tout pour conquérir des parts du marché, l'assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation, ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.

Une étude récente de l'OMS^2(*) indique d'ailleurs que le pourcentage de la population exclue pour des raisons essentiellement économiques des soins de santé moderne est en nette croissance. De 25% il y a moins d'une dizaine d'années, ce taux est aujourd'hui à environ 50%.

De plus, les effets de la crise économique, conjugués à ceux de la dévaluation de la monnaie en janvier 1994 dans la zone CFA, ont mis les médicaments et certains soins hors de prix. Bien entendu, le coût des évacuations sanitaires hors zone CFA est passé du simple au double.

La consommation pharmaceutique a, quant à elle, connu une évolution aussi catastrophique.

Parallèlement, le taux de morbidité est en pleine croissance, du fait de l'inaccessibilité aux soins, de la dégradation du cadre de vie et du phénomène du SIDA; et ce, paradoxalement, en dépit de l'amélioration de la qualité du diagnostic. Ainsi, telle affection attribuée naguère à la sorcellerie ou à une maladie bénigne de prime abord se révélera être un cancer, une hépatite ou un diabète.

Face à ce tableau sombre, l'objectif de la société en matière de santé reste l'accessibilité aux médicaments et à la sécurité des soins. C'est un objectif de santé publique à l'échelle macro-économique.

Les moyens préconisés par l'OMS et les bailleurs de fonds passent par une meilleure connaissance et une pénétration du médicament générique, ainsi qu'une multiplication des infrastructures sanitaires notamment, les petites structures de proximité ( dispensaires, centres de santé communautaires, maternités....).

D'un point de vue économique, divers mécanismes de financement sont envisagés. Ils sont soit mis en place par l'Etat (MUGEFCI, projet AMU en Côte d'Ivoire), soit par le secteur privé ( les compagnies d'assurances).

De tous ces mécanismes, seuls les systèmes de couverture médicale mis en place par les assureurs fonctionnent correctement, mais non sans difficultés.

En effet, cette forme de couverture dont les principaux acteurs sont les sociétés de gestion maladie, les fournisseurs de soins et les officines privées exclut une proportion importante de la population ivoirienne du fait de son coût onéreux et de son caractère sélectif.

Par ailleurs, chacun des acteurs en présence tente d'en tirer le maximum de profit en usant parfois de manoeuvres frauduleuses.

Ces fraudes peuvent être soit du fait de l'assuré, soit de celui de la société de gestion maladie qui facture des sinistres fictifs à la compagnie d'assurances ou encore des fournisseurs de soins qui augmentent leurs tarifs parce ce que leurs patients sont couverts par une police d'assurance.

Il s'en suit que l'assurance maladie dont l'utilité sur le plan social est avérée, apparaît dans la profession comme un gouffre financier.

Face à de tels constats, il urge de savoir les origines des fraudes et les moyens de les réduire.

C'est cette problématique qui justifie le thème de notre mémoire :

«  les fraudes en assurance maladie au sein de Le Mans Assurances Internationales : diagnostic et thérapeutique »

Ceci dit, il importe de définir les notions clés du thème en question.

- la fraude qui est l'ensemble des moyens illicites utilisés par l'une des parties prenant part à la chaîne de l'assurance maladie pour faire bénéficier la couverture médicale à une personne qui n'en a pas droit en réalité , échapper à une exclusion de garantie, et de faire payer à l'assureur des sinistres fictifs.

- Le diagnostic qui en terme médical, est la détermination de la nature de la maladie. Adapté à notre thème il sera l'étape au cours de laquelle nous tenterons de détecter les différents types de fraudes ;

- La thérapeutique renvoie à la partie de la médecine ayant pour objet le traitement des maladies. A ce niveau nous proposerons un ensemble de solutions pour faire face aux fraudes initialement diagnostiquées.

Aussi, parler de diagnostic et de thérapeutique appliquée à la fraude en assurance maladie, revient à mettre en relief les moyens illicites susceptibles d'être utilisés par les différentes parties impliquées dans la gestion de l'assurance maladie, et à proposer un ensemble de voies et moyens pour réduire la fraude.

Cette préoccupation nous amènera à bâtir notre travail autour de deux principaux axes de réflexion.

La première partie de notre étude nous amènera à définir, exposer le contenu du contrat d'assurance maladie et ses modes de gestion. Nous ferons également cas dans cette partie, des causes et des manifestations des fraudes en assurance maladie.

La seconde partie concernera, les recommandations d'ordre juridique et technique à mettre en place pour les limiter.

* ¹ Abréviation de Le Mans Assurances Internationales, nous ferons usage de ce sigle tout le long de notre mémoire.

* ² Organisation Mondiale de la Santé : c\u8217est l\u8217une des organisations spécialisée du système des

Nations Unies .