la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

Paragraphe 2 : Les règles de souscription

Celles-ci vont de la déclaration du risque aux éléments de tarification.

A-LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL :OUTIL D'APPRÉCIATION

DU RISQUE

Le questionnaire médical revêt un caractère essentiel. L'assureur doit être aussi précis que possible dans la formulation des questions afin que l'assuré puisse répondre sans ambiguïté. En effet, l'article 7 du Code CIMA^4(*) en son alinéa 1^er dispose que l'assureur ne peut se prévaloir du fait qu'une question exprimée en termes généraux n'a reçu qu'une réponse imprécise. Toutefois, l'assureur pourra opposer la fausse déclaration intentionnelle en cas de mauvaise foi de l'assuré et demander l'annulation du contrat s'il est déjà souscrit, et ce conformément à l'article 18 du code des assurances des pays membres de la CIMA.

Les déclarations erronées faites de bonne foi sont sanctionnées par l'application de l'article 19 du même code.

L'article 12 alinéa 2 du Code CIMA fait par ailleurs obligation à l'assuré d'indiquer à la souscription et dans le formulaires de déclaration du risques, toutes les circonstances connues de lui et nécessaire à l'appréciation du risque.

Ainsi, les maladies et accidents antérieurs ainsi que les antécédents familiaux permettront à l'assureur de se forger une opinion du risque et de déterminer les conditions de sa garantie.

Le questionnaire est donc un outil de sélection de risque pour l'assureur et d'assainissement de son portefeuille. Les assurés sont donc tenus de bien le renseigner à défaut d'être frappé par les dispositions des articles 18 et 19 du code CIMA évoquées ci-dessus.

En dehors du questionnaire médical, l'assureur prend en compte d'autres éléments dans la tarification du risque.

B-LES ÉLÉMENTS DE TARIFICATION

Les principaux éléments de tarification en assurance maladie sont au nombre de trois (3):

1-L'âge de l'assuré

Plus une personne est âgée, plus elle est vulnérable. De même en cas d'accident, la durée est plus longue que chez les personnes jeunes. De ce fait, les assureurs impose une limite d'âge de souscription. Au sein de Le Mans Assurances, celle-ci est fixée à 59 ans pour les adultes.

Toutefois les personnes acceptées à cet âge paieront à partir de la 60è année, une surprime de 25% de la prime normale et ce, jusqu'à l'âge de 65 ans.

Pour les personnes dépassant cette limite d'âge à leur entrée dans le portefeuille, une surprime de 25% de prime nette est appliquée.

Pour ce qui est des enfants, ceux-ci peuvent bénéficier de la couverture médicale de leur parent jusqu'à l'âge de la majorité (21 ans). Au delà, ils devront souscrire leur propre contrat. Toutefois, si l'assuré principal apporte la preuve que l'enfant poursuit des études supérieures, l'âge limite peut être porté à 23 ans.

2-L'étendue des garanties

L'étendue des prestations est un facteur qui influence la prime payée par l'assuré. En effet, un assuré bénéficiant d'une couverture à 100% ne paiera pas la même prime que celui qui supporte un ticket modérateur de 20% soit une couverture à 80%

Il en est de même d'une personne qui décide de limiter sa couverture médicale au territoire national. Celle-ci ne paiera pas la même prime qu'une personne bénéficiant d'une garantie monde entier.

Les personnes qui choisissent de ne se faire soigner que dans les hôpitaux publics paient également une prime inférieure à celle payée par les assurées ayant décidé de bénéficier des prestations des établissements de soins publics et privés.

L'étendue des prestations, c'est aussi faire le choix entre bénéficier seulement des frais d'hospitalisations et chirurgicaux (gros risques), des soins externes (petits risques) ou de bénéficier à la foi de la couverture des gros risques et des petits risques.

3-Le système de gestion

L'assuré a le choix entre deux systèmes de couverture. Soit il choisi le système classique, soit le système dit du  « tiers payant ».

Dans le système classique ou traditionnel, l'assuré paie d'abord les frais de ses soins et envoie ensuite les justificatifs à l'assureur pour le remboursement des frais engagés.

Dans le système du tiers payant, l'assuré bénéficie d'une avance de fonds. Aussi, lorsqu'il se rend dans un établissement de soins conventionné par l'assureur, il ne paie que le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie du risque laissée à sa charge.

Ainsi l'assuré bénéficiant de cette avance de fonds paiera plus cher que celui qui fonctionne selon le système classique.

Cette mode de gestion seront davantage développés dans le paragraphe suivant.

En dehors de ces principaux facteurs, d'autres éléments tels que les antécédents du risque, influencer la prime.

4-Les antécédents médicaux de l'assuré

Lorsque l'assuré fait état d'antécédents médicaux dans le questionnaire médical et pouvant entraîner des rechutes, l'assureur procède soit à une majoration de prime soit à un refus du risque dans les cas extrêmes.

* ⁴ Conférence Interafricaine des Marchés d'Assurances comprenant : la Côte d'Ivoire ; le Congo Brazzaville ; le Gabon, le Sénégal ; le Burkina Faso ; le Mali ; le Bénin ; le Togo ; le Niger ; le Cameroun, la République Centrafricaine ; le Tchad ; les Iles Comores ; Guinée Equatoriale.