Memoire Online - Les déterminants de l'itinéraire therapeutique au sud Bénin

Si la maladie est considérée comme inguérissable ou si le patient s'attend à ce qu'elle guérisse spontanément, il ne va pas y avoir émergence d'un besoin de services. Si en revanche, les patients estiment nécessaire de faire quelque chose, ils vont par exemple, envisager de recourir à l'automédication et/ou à tels ou tels dispensateurs de services, en fonction des caractéristiques de leur besoin de santé.

Parmi l'ensemble des alternatives existantes, seules quelques unes vont donc apparaître à priori pertinentes. Les associations a priori ne sont ni définitives ni systématiquement partagées par tous les individus, car si elles dépendent des modes d'interprétation des maladies et des modèles étiologiques ancrés dans la communauté, elles sont également influencées par les caractéristiques personnelles des patients (éducation, âge, sexe, réceptivité à l'invocation, espace de référence, etc.) et par leurs expériences concernant les maladies, les traitements et les services disponibles. Enfin, l'offre de services (sa densité, ses systèmes de référence, les modes de pratique, etc.) et le degré d'implantation des différents dispensateurs dans la communauté vont affecter la composition du panier de ressources présélectionné.

Cette évaluation n'est pas systématique, puisqu'elle peut être court-circuitée quand les comportements de santé sont automatiques. Lorsqu'elle se produit- ce qui est probablement le cas le plus fréquent -, cette étape va conditionner les choix que les individus vont réaliser en matière de services à utiliser. Il y a alors deux cas de figure : 1) aucune des stratégies pré - identifiées dans la phase d'émergence du besoin de services n'apparaît satisfaisante, le choix est de ne rien faire et l'individu sort du processus ; 2) une stratégie thérapeutique se distingue des autres et c'est celle-ci qui est choisie (rappelons qu'une stratégie thérapeutique peut comprendre le recours concomitant à plusieurs dispensateurs de services).

L'analyse des itinéraires thérapeutiques et des facteurs qui leur sont associés suggère que le pragmatisme est le principal moteur des décisions individuelles en matière de choix de services de santé en pays en développement. Dans cette perspective qui conduit à mettre en avant la rationalité des individus et des groupes, les décisions vont être influencées par différentes composantes dont deux semblent essentielles : les avantages et les coûts des services envisagés.

Les avantages attendus vont être étroitement dépendants de la nature du besoin de santé, notamment au travers des associations que font les individus entre leurs maladies et les thérapies. Ils vont dépendre en premier lieu des résultats pressentis de l'emploi des différentes ressources de santé et de l'efficacité qui leur est attribuée. Deux composantes vont jouer un rôle essentiel dans l'évaluation de l'efficacité de chacun des dispensateurs : la compétence qui leur est attribuée et le degré de continuité du service, notamment la disponibilité des remèdes jugés nécessaires.

L'acceptabilité des dispensateurs de services est une seconde composante d'avantages. Elle dépend beaucoup de l'existence de valeurs et de références communes aux dispensateurs de services et aux individus (le degré de proximité socioculturelle). Les qualités humaines attribuées aux dispensateurs de services (l'écoute, le respect, la convivialité, la courtoisie, la compassion) et leur intégrité morale, vont aussi contribuer à définir le niveau d'acceptabilité de chacun des services. Il en est de même pour l'accessibilité organisationnelle (adaptation des horaires et des périodes de délivrance des services) et la flexibilité des modes de paiement (par exemple, la possibilité de paiements différés ou de paiement en nature).

Ces avantages vont ensuite être mis en parallèle avec les coûts attendus, ces coûts pouvant inclure honoraires et traitements, les coûts de transport et d'attente et éventuellement d'autre coûts directs (alimentation) ou indirects (manque à gagner).

Enfin, les capacités de mobilisation de ressources individuelles et collectives et l'éventuelle protection sociale des patients vont arbitrer l'analyse implicite des avantages et des coûts anticipés des différents dispensateurs de services comme l'indique la figure 4.

Capacités

Les énoncés précédents peuvent être formalisés de la manière suivante ^11(*):

- Soient P une population de référence et i un patient appartenant à P. Chaque patient i fait face à un univers discret de j options thérapeutiques.

- On considère qu'il existe une situation notée O, qui consiste à « Ne rien faire » et qui est la situation de référence. Soient : A(.) et C(.) les niveaux d'avantages et de coûts que i attribue à chacune des alternatives thérapeutiques envisagées. Coûts et avantages sont bornés par C_max et A_max et par convention, les avantages et les coûts de la solution « Ne rien faire » sont considérés nuls.

Ce modèle est basé sur quatre hypothèses. Les deux premières soutiennent que i va attribuer un niveau d'avantages A(.) et un niveau de coûts C(.) à chacune des alternatives thérapeutiques et que par convention, les avantages et les coûts de la solution « Ne rien faire » sont nuls. La troisième hypothèse stipule qu'un patient construit ses préférences à partir des niveaux d'avantages et de désavantages qu'il perçoit par rapport à la situation de référence. On considère dans la quatrième, qu'un individu va attribuer une utilité U(.,.) à chaque situation j en considérant ses niveaux d'avantages et de coûts. La solution qui sera choisie sera celle pour laquelle l'utilité sera la plus élevée.

On montre qu'une classe d'application U(.,.) vérifiant les propriétés précédentes, est constituée par les applications U(.,.) où >0, définie sur [0, A_max] x [0, C_max], telle que :

où : c est le niveau de coût anticipé, a le niveau d'avantages anticipé, û est le niveau d'utilité de la solution « ne rien faire », est un réel positif. U est fonction du besoin de santé et des capacités de mobilisation des ressources de i. La forme générale de U(.,.) est convexe. La figure 5 en donne une représentation graphique pour un cas particulier ( = A_max = C_max = 1 et û=1/4).

Le comportement d'utilisation qui découle des étapes précédentes va s'exprimer dans le pluralisme des systèmes existants comme l'indique la figure 4. L'impact des services utilisés va ensuite être évalué. Il peut alors se produire deux cas de figure. Soit le contact avec le ou les fournisseurs répond de manière satisfaisante aux attentes - l'état de santé perçu rejoint l'état de santé anticipé - et les individus sortent alors du processus ; soit le contact n'a pas conduit aux résultats anticipés et d'autres recours peuvent être envisagés à nouveau.

Dans les deux situations, l'information que va retirer l'individu du contact qu'il a eu avec son dispensateur est rémanente sur les processus ultérieurs. L'utilisation va realimenter les connaissances, les perceptions et les jugements des patients et de leur entourage à l'égard des maladies et des fournisseurs de santé. Ceux-ci vont éventuellement être amenés à réajuster le diagnostic qu'ils avaient initialement posé, voire à modifier les classifications et les modèles étiologiques des maladies auxquelles ils réfèrent.

Le système d'associations Maladie - Alternatives thérapeutiques - Dispensateurs de services est également susceptible d'être réajusté, par exemple par exclusion d'un dispensateur n'ayant pas donné satisfaction et inclusion de ressources initialement délaissées. En conséquence, même dans le cas d'un besoin de services inchangé, le champ des alternatives thérapeutiques défini lors de la phase d'émergence du besoin de services peut être modifié.

L'ampleur de ces changements et le fait que toutes les étapes du processus soient susceptibles d'être affectées par le contact avec un ou plusieurs dispensateurs expliquent que pour une même épisode, l'on puisse observer d'importantes variations dans le temps des services pressentis, le patient pouvant procéder à une séquences d'utilisations dans le temps.

De nombreuses pratiques médicales existent et sont utilisées par les populations des pays sous - développés en général et au Bénin en particulier. Malades, les individus peuvent recourir aux services d'un centre de santé moderne ; ils peuvent solliciter les services d'un tradipraticiens ; certains peuvent se procurer les produits pharmaceutiques très souvent au marché et les utiliser sans aucune prescription ; d'autres peuvent aussi faire recours à des pratiques religieuses ou ne rien faire face à la maladie. Dans cette gamme de pratiques, nous nous intéressons à l'automédication, à la médecine traditionnelle et au recours aux structures de soins modernes.

L'automédication est une méthode qui consiste à utiliser soi-même sans prescription d'une personne indiquée, les produits pharmaceutiques à des fins de traitement de maladies.

C'est une méthode très répandue dans les pays sous - développés ou très souvent, les populations se procurent les médicaments au marché ou même chez des agents de santé non autorisés et opérant dans la clandestinité ^12(*). Une enquête conduite par le Ministère de la Santé Publique, l'OMS et le PNUD en 1991^13(*) révèle que 76% de l'échantillon enquêté, toutes catégories socioprofessionnelles confondues, pratiquent l'automédication. Ce chiffre ne fait pas une distinction entre milieu urbain et milieu rural ; cependant, le nombre élevé de cadres déclarant pratiquer l'automédication (24 sur 31) et leur forte concentration en milieu urbain confirment la fréquence de cette pratique dans les milieux urbains béninois.

La pratique de l'automédication est encore soulignée par une enquête menée par Do Ango PADONOU F et al.(1990) qui précisent que 54% des malades admis au service de dermatologie du Centre Nationale Hospitalier et Universitaire de Cotonou ^14(*) ont reconnu avoir auto-traité leur affection avant de s'adresser à l'hôpital ; ils notent une prédominance des cadres dans la pratique (38% des cas recensés), suivis des vendeurs et commerçants (24%) et des étudiants, élèves et apprentis (18%).

De multiples travaux se sont intéressés aux facteurs favorisant cette pratique ; ces facteurs sont de plusieurs ordres.

Théoriquement il est justifié que le coût du traitement a une influence sur la décision de se soigner et sur le choix du producteur de soins ; mais le problème qui se pose est celui de l'approche du coût dans un contexte où le coût réel de traitement n'est connu qu'après les soins ; faut - il prendre le coût anticipé du traitement (en se basant sur les informations reçues chez les personnes ayant traité une pathologie) ou le coût effectif qui est une donnée ex - post révélée après que le patient a fait son choix ?

Des études empiriques ont montré que le coût de traitement (composé des frais de consultation, des frais d'examens médicaux, d'hospitalisation et des coûts des médicaments) ont une composante coûts des médicaments faible, ce qui justifie le recours à l'automédication de la part de nombreux patients. On peut citer celles de BANGOURA Kalifa (1997) selon laquelle 66% des personnes enquêtées et ayant souffert de maladie du 1^er au 31 juillet 1996 dans les communes de Sèhouè, Kpomè et Sey au Bénin estiment que les prix pratiqués dans les CCS sont chers et que les prix affichés des soins au niveau de ces CCS varient de 250 fcfa à 1650 fcfa tandis que la dépense moyenne engagée par elles est de 3801 fcfa soit une augmentation de 230%. Il trouve chez 25,7% des personnes enquêtées comme raison d'une faible utilisation des services de soins au profit de l'automédication ou d'un autre type de soins l'inaccessibilité financière des services.

Cependant les raisons réelles de recours à l'automédication au Bénin ne semblent pas seulement relatives au coût de traitement dans les structures de soins, mais il y a aussi la proximité du Nigeria qui inonde le marché béninois de médicaments frauduleux très souvent moins chers et reconnus efficaces par les populations (BOIDIN, B. ;1996).

Outre le coût du traitement, le revenu des individus est supposé justifier le choix de l'automédication ; en effet, si les patients préfèrent directement acheter les médicaments venus du Nigeria jugés moins chers, c'est que le problème de pouvoir d'achat se pose. Chez les Senufo de Côte d'Ivoire par exemple, les familles vivant dans un confort relatif (indicateur du pouvoir d'achat) recourent moins à l'automédication et la pauvreté augmente chez ces populations la probabilité de recourir à l'automédication ( Audibert, M. et al. 1998).

Des travaux empiriques ont montré que les variables socio - démographiques telles que l'âge, le sexe, la situation familiale et le niveau d'instruction ont un impact sur les choix thérapeutiques en général.

La probabilité de recourir à l'automédication pour soigner un enfant est plus forte que pour un adulte en milieu rural ivoirien (Dor et al. ; 1988) et chez les Senufo de Côte d'Ivoire, les femmes ont plus recours à l'automédication que les hommes (Audibert, M. et al., 1998) alors qu'en Egypte, le phénomène est contraire (Ellis, R. et al. , 1994). Audibert M. et J Mathonnat ont aussi estimé un effet non significatif de l'âge sur le recours à l'automédication chez les Senufo de Côte d'Ivoire.

La situation familiale peut être appréhendée par deux variables : le nombre d'enfants du malade s'il est adulte et la taille de la famille dans le cas contraire ; logiquement, une famille nombreuse a moins de ressources à consacrer à chaque personne malade et optera pour un type de soins à moindre coût. L'effet de la taille de la famille reste cependant indéterminé à priori, car il dépendra aussi largement de l'âge des membres de la famille.

L'éducation peut influencer directement la nature de la demande de soins de plusieurs manières ; elle peut exercer un effet non déterminable à priori (favorable ou défavorable) sur le recours à l'automédication : en favorisant l'accès à la connaissance, elle peut amener les personnes d'un niveau scolaire élevé à utiliser elles - mêmes les médicaments sans prescription ; en agissant sur la productivité et le revenu, elle peut exercer un effet négatif sur l'automédication dans un contexte où les contraintes financières jouent en défaveur de l'automédication. Cependant chez les Senufo de Côte d'Ivoire, L'effet de l'éducation sur le recours à l'automédication est négatif quoique non significatif (Audibert, M. et al. 1998).

Dans l'ensemble, ces études montrent que les variables socio - démographiques peuvent modifier les choix thérapeutiques des individus.

Parmi les maladies qui prévalent en zone intertropicale, il y en est dont la régularité et l'ampleur ont amené les autorités sanitaires à sensibiliser les populations à prendre des dispositions dans le but de se prémunir ; On considère que les types de symptôme peuvent donc influencer le choix entre les alternatives de soins disponibles. Au Bénin l'automédication est plus utilisée par les populations pour traiter le paludisme et la fièvre, maladies dont les médicaments sont relativement moins chers (MSP, PME et PNUD, 1991).

La durée de l'épisode morbide est un indicateur de sévérité de la maladie ; chez les Senufo de Côte d'Ivoire, plus la maladie dure, moins les individus recourent à l'automédication (Audibert, M. et al., 1998), ce qui indique que pour un problème de santé sérieux, les individus entreprennent le recours à des soins autres que l'automédication.

Outre l'automédication, les structures de soins modernes peuvent être utilisées par les populations ; elles regroupent les centres de santé publics ou privés où le pratiques médicale est la médecine moderne depuis le diagnostic jusqu'aux traitement ; y font partie les hôpitaux, les CCS, les cabinets médicaux, les cliniques et toutes les structures sanitaires décentralisées offrant des services variés aux populations des villes et campagnes.

Les petits prestataires biomédicaux offrent des services peu éloignés de la demande et adaptés en partie aux besoins élémentaires des populations urbaines (Boidin, B, ; 1996a). Au Bénin, on note une faible utilisation des structures de soins modernes, surtout en milieu rural: le taux moyen d'utilisation des services de soins curatifs dans les CCS de Toffo est de 54,08% (BANGOURA, K., 1997). Plusieurs raisons peuvent expliquer la volonté des populations d'utiliser ou non ces structures de soins modernes.

I - Les variables économiques et l'utilisation des structures de soins modernes

Les études empiriques de la demande médicale ont confirmé le rôle du prix dans les choix opérés entre soins médicaux de toutes sortes, l'assurance maladie ayant pour effet de modifier le prix net des soins pour le consommateur qu'est le patient.

Au Bénin, les coûts des services dans les centres de santé ont un impact négatif sur l'utilisation de ces structures par les populations (Bolduc, D. et al. ;1996), de même qu'au Nigeria (Akin, J.S. et al. ; 1995). En retenant le coût ex-post du traitement médical et le coût moyen du traitement comme une approximation du coût anticipé, Audibert, M. et al (1998) estiment un effet positif et significatif du coût du traitement sur la demande de soins modernes chez les Senufo de Côte d'Ivoire. Le coût élevé du traitement dans les structures de soins modernes constitue un facteur limitant le recours aux structures de soins modernes pour les populations rurales du sud Bénin dont 50% des femmes déclarent que les prestations sont chères ( Alihonou, 1992) . Les augmentations de prix touchent deux à trois fois les pauvres que les autres personnes, ce qui entraîne une diminution des services de soins curatifs (Dor,A et al., 1988). Si donc les coûts des prestations sont élevés, les populations n'ont pas tendance à recourir aux structures de soins modernes en cas de maladie et préfèrent opter pour d'autres alternatives de soins. L'augmentation des tarifs officiels de 230% au niveau des CCS de Kpomè, Sèhouè et Sey au Bénin est la principale raison de non - utilisation des services de soins curatifs dans ces localités (Bangoura,K.,1997). Des études ont montré l'existence d'un effet significatif du coût des soins sur l'utilisation des services de soins curatifs ; nous pouvons citer celle de Waddington, C.J. et Enyimayem (1989) menée au Ghana selon laquelle un relèvement des prix entre 1983 et 1985 s'est traduit par une chute brutale de l'utilisation des services de soins curatifs.

Selon les travaux de BANGOURA Kalifa ^15(*), 52,2% des personnes enquêtées ont un revenu mensuel moyen inférieur à 4600 FCFA, ce qui est en deçà du seuil de pauvreté dans les zones rurales au Bénin qui est de 4708 FCFA (PNUD, 1995) ; plus le revenu mensuel des individus est bas, moins les services de soins curatifs sont utilisés par ces individus ; tel est le cas chez les individus n'ayant pas utilisé les CCS durant leur maladie. Il signale aussi que l'incapacité financière chez les enquêtés n'ayant pas utilisé les CCS est très élevée et que 90,1% de ces enquêtés expliquent le non recours aux CCS par la non - disponibilité de l'argent au moment de la maladie ; ils ne sont pas capables de réunir l'argent nécessaire pour faire face aux tarifs pratiqués dans les formations sanitaires des localités enquêtées.

Cependant, même si le revenu augmentait, Durand Quenum conclut que la disponibilité financière va toujours persister, parce que d'autres facteurs tels que la demande de soins plus coûteux, le manque de prévision, l'insuffisance d'épargne et la tarification dans les centres de santé entrent en jeu ^16(*).

Le problème qui se pose pourtant est celui de l'approche du revenu dans un contexte ou la plupart des individus en pays sous - développés n'ont pas un revenu fixe. Sauerborn et al.(1994), Grosh et Baker (1995) ont montré qu'il existe des indicateurs indirects permettant d'approcher un revenu difficilement mesurable. Audibert, M.et J. Mathonnat (1998) utilisent certains de ces indicateurs construits en fonction des caractéristiques socio-économiques des Senufo de Côte d'Ivoire. Ces indicateurs visent à cerner la richesse relative des ménages à travers des angles d'observation différents, bien que non totalement indépendants ; ils retiennent notamment la production du coton, la pauvreté relative caractérisée par la présence ou non de maison en dur, la possession ou non de certains objets de confort, et l'exercice d'une profession artisanale ou de commerce.

II - Les effets des variables socio - démographiques sur l'utilisation des services de soins moderne

En général, au fur et à mesure que les gens « s'usent » plus vite (qu'ils deviennent plus vieux), ils exigent davantage des soins médicaux ; de plus des différences systématiques apparaissent entre hommes et femmes (Phelps, C., 1995).

Des travaux empiriques ont montré ces phénomènes ; Dow (1996), Dor, A. et al. (1988) et Audibert, M. et al. (1998) ont d'après des estimations constaté que les femmes ont moins recours aux structures de soins modernes en milieu rural ivoirien contrairement à ce qui est le cas en Egypte (Ellis, R.P et al., 1994).

De même, plus la taille des ménages est grande, plus les dépenses de santé sont élevées, les célibataires dépensant moins que les jeunes couples à un enfant qui à leur tour dépensent moins que les ménages polygames (Kpégba, P.K., 1997).

La variable âge a un effet positif mais non significatif sur le recours aux structures de soins modernes chez les Senufo de Côte d'Ivoire (Audibert, M. et al., 1998) et en milieu béninois (Bolduc, D. et al., 1996) contrairement au cas en milieu rural ivoirien (Dor, A. et al., 1988) où l'effet est négatif et significatif.

Le niveau d'instruction des individus est aussi un facteur discriminant quant au choix du type de soins ; il joue sur la probabilité de recourir au secteur de soins privé de santé au Nigeria et au Ghana (Akin, J.S., et al., 1995), mais son effet sur le choix thérapeutique chez les Senufo de Côte d'Ivoire est non significatif (Audibert, M. et al., 1998) de même qu'au Bénin (Bolduc, D. et al., 1996).

A la lumière de ces résultats, on peut penser que les variables socio - démographiques peuvent influencer les choix thérapeutiques des individus. Observons ce qu'il en est des caractéristiques de l'offre des soins.

L'offre des soins de santé moderne peut être caractérisée par la disponibilité du personnel, des services et des médicaments, et l'accessibilité géographique.

Les services publics de santé en pays en développement sont souvent caractérisés par une insuffisance du personnel ; cette insuffisance du personnel présente deux aspects en milieu rural au Bénin ^17(*) :

Selon Bangoura,K. (1997), 54% des personnes enquetées dans la commune de Toffo et ayant souffert de maladies déclarent que le personnel et les services ne sont pas disponibles dans les CCS. La même déclaration est faite par 50% des enquetées dans l'étude sur les déterminants du faible taux d'utilisation des services de santé à Tori-Bossito (Fagninou,D., 1995).

De plus la disponibilité des médicaments essentiels est un facteur important pour la fréquentation des services de soins curatifs des CCS au Bénin ; dans son étude réalisée à Tori-Bossito, Fagninou trouve que 50% de ses enquêtés expliquent le recours aux formations sanitaires par ce que les médicaments sont disponibles. Au niveau des CCS, la disponibilité des médicaments essentiels n'est pas totale ; 18% des personnes interrogées lors d'une enquête ont déclaré que les médicaments ne sont pas disponibles, les CCS accusant les ruptures de quelques molécules de médicaments essentiels pendant certaines périodes où la totalité des médicaments n'est pas obtenue au niveau des CCS, le reste étant fourni sur la prescription des ordonnances externes (Bangoura, K., 1997).

L'accessibilité géographique a été longtemps citée comme un facteur favorisant l'accès aux services de soins dans beaucoup de régions ; au niveau de la Sous Préfecture de Tchaourou au Bénin, elle est de 42% (Tolomè, G., 1993). A Toffo dans les communes de Sèhouè, Kpomè et Sey , elle est de 69,5% ( Bangoura, K., 1997) ; A la manière de Bolduc et al.(1996), Audibert, M. et J. Mathonnat (1998) estiment un coefficient significativement positif de la distance du lieu de résidence du patient au centre de santé dans la demande de soins.

Un groupe d'experts de l'OMS réuni à Brazzaville du 9 au 13 Février 1976 définit la médecine traditionnelle comme étant l'ensemble de toutes les connaissances et pratiques explicables ou non, pour diagnostiquer, prévenir ou éliminer un déséquilibre physique, mental ou social , en s'appuyant exclusivement sur l'expérience vécue et l'observation transmises de génération en génération, oralement ou par écrit^18(*).

Outre les tradipraticiens officiellement recensés, une multitude d'officines non réglementées abondent dans les villes béninoises ; 41% des habitants de Cotonou déclarent se rendre chez le guérisseur en cas de maladie, chiffre biaisé à la baisse compte tenu de la réticence de certaines catégories à révéler cette pratique notamment dans le cas des couches nanties (Boidin, B., 1996). Plusieurs raisons peuvent jouer en faveur de l'utilisation de la médecine traditionnelle.

Parmi les raisons souvent évoquées pour ce type de choix, les critères économiques ne semblent pas primordiaux, contrairement aux arguments parfois avancés en faveur des atouts de la médecine traditionnelle ; une enquête menée par le MSP, l'OMS et le PNUD en 1991 rapporte que la part occupée par la variable de coût semble moins importante pour les catégories modestes que pour les employés et cadres. Il faut cependant remarquer que l'idée selon laquelle les soins traditionnels sont moins onéreux est discutable dans la mesure où les modalités de paiement, souvent par partie en nature, engendrent des frais qui n'apparaissent pas forcement au départ du traitement.

Les facteurs de préférence tels que la confiance, la croyance et les habitudes, et de lacunes perçues dans les structures officielles de soins, semblent aussi déterminants dans les choix thérapeutiques des patients. L'importance des critères de préférence réside dans la dimension symbolique de nombreuses pratiques médicales traditionnelles et que les structures modernes n'intègrent pas. Quant aux critères relatifs aux lacunes perçues dans les structures officielles, ils portent à croire que l'accueil et la prise en charge des malades dans les structures officielles publiques les incitent à aller vers d'autres prestataires pouvant leur prodiguer des soins plus adaptés.

Des travaux empiriques ont montré que des variables d'ordre économique, socio - démographiques, culturelles et relatives aux types de symptôme influencent d'une manière ou d'une autre le recours à la médecine traditionnelle.

Audibert, M. et al. (1998), en approximant le coût des traitements par le coût ex-post, estiment un effet positif et significatif du coût sur la demande de soins traditionnelle chez les Senufo de Côte d'Ivoire ; ils obtiennent aussi un effet positif du revenu sur le recours à la médecine traditionnelle, revenu qu'ils approchent à partir d'indicateurs visant à cerner la richesse relative des ménages à travers des angles d'observation différents : production de coton, pauvreté relative caractérisée par la présence ou non de maison en dur, etc.

Selon les travaux de Bolduc et al. (1996), la variable coût influence négativement les choix thérapeutiques des patients. Tout comme Audibert M. et al, Bolduc et al. obtiennent un effet non significatif de l'âge sur le recours à la médecine traditionnelle et un effet non significatif du niveau d'éducation sur le choix de ce type de soins.

Toute cette littérature sur les itinéraires thérapeutiques nous apporte des éléments pouvant nous permettre de d'identifier dans la deuxième partie de notre travail les déterminants des choix thérapeutiques au Sud Bénin.

LES DETERMINANTS DU CHOIX THERAPEUTIQUE ET LES IMPLICATIONS EN MATIERE DE POLITIQUE SANITAIRE

Nous présenterons successivement le cadre opératoire de l'identification des déterminants puis les résultats d'enquête, les estimations et les analyses.

A la lumière des fondements et de la typologie que nous avons présentés dans la première partie, nous définissons ici les variables susceptibles d'influencer les choix thérapeutiques des individus et nous présentons le modèle théorique permettant d'expliquer ces choix.

- Le lieu de résidence de l'individu avec les modalités suivantes : urbain = 1 ; rural = 0. Le signe attendu du coefficient de cette variable est le signe positif dans le recours aux structures de soins modernes , le signe négatif dans le recours aux tradipraticiens et les deux dans l'automédication.

La variable expliquée est la probabilité de recours à une forme de traitement en cas d'épisode morbide. Les modalités sont : 1 si recours au type de soin et 0 si non. Nous noterons : PMODERNE = probabilité de recours aux structures de soins modernes ; PTRADIT = probabilité de recours aux tradipraticiens ; PAUTO = probabilité de recours à l'automédication.

Ces différentes variables et les effets que nous attendons d'elles sont résumés dans le tableau suivant :

Variable	Description	Modalités		Effet attendu sur
				PMODERNE		PTRADIT		AUTOMED
RESIDENCE	Lieu de résidence du malade	Urbain = 1 Rural = 0		+		-		+/-
AGE	Age du malade	En nombre d'années		-		+		+
SEXE	Sexe du malade	Masculin = 1 Féminin = 0		+		-		+/-
TAILLEMGE	Taille du ménage	En nombre de personnes		-		+/-		+
EDUC	Niveau d'instruction du décideur de soin	Aucun = 0 Alphabétisé = 1 Primaire = 2 Secondaire = 3 Supérieur = 4		+		-		-
CATSP	Catégorie socioprofessionnelle du décideur de soin	transporteur = 0 ; salarié = 1 ; commerçant = 2 ; artisan = 3 agriculteur, pêcheur ou éleveur=4		+/-		+/-		+/-
REVENU	Revenu du décideur de soin	1=]0 ;25000] ; 2=]25000 ;50000] 3=]50000 ;75000] 4=]75000 ;100000] 5=]100000 ;125000] 6= >125000		+		+/-		-
CULT	Croyance efficacité des ressources locales	1 = efficaces 0 = non efficaces		-		+		-
PERSMED	Disponibilité du personnel médical	1 = disponible 0 = non disponible		+		+/-		+/-
MEDICAM	Disponibilité des médicaments essentiels	1 = disponible 0 = non disponible		+		+/-		+/-
PALUFIEVRE	Paludisme ou fièvre	1 = l'individu en souffre 0 = l'individu n'en souffre pas		+/-
DIARRHEE	Diarrhée
MALPEAU	Maladies de la peau
MALYEUX	Maladies des yeux
MST	Maladies sexuellement transmissibles
MALRESP	Maladies respiratoires
COUTMOD	Coût du traitement moderne	En fcfa		-
COUTTRAD	Coût du traitement traditionnel	En fcfa				-
COUTAUTO	Coût de l'automédication	En fcfa						-
DUREE	Durée de l'épisode morbide		En jours		+		+/-		-
ACCGEO	Accessibilité géographique du milieu		1 = accessible 0 = non accessible		+		+/-		+/-

Le modèle que nous estimerons est un modèle probit de recours aux différents types de soins médicaux, modèle approprié aux estimations à variables dépendantes limitées ^20(*).

Appelons U_ij l'utilité que l'individu i espère tirer de l'alternative j ; on a

où les X_i représentent les caractéristiques des individus ou des ménages, les u_i les coefficients associés aux caractéristiques individuelles et les Z_ijreprésentant les caractéristiques des alternatives, les ß les coefficients associés. On fait l'hypothèse que les _ij sont normalement distribués.

En supposant que le choix d'une alternative n'est pas lié à la présence d'une autre alternative, nous utilisons le modèle probit multinomial et évitons ainsi la contrainte du modèle logit emboîté selon laquelle une même variable explicative ne peut être retenu comme déterminant de plusieurs alternatives.

Ainsi la probabilité P_ik pour un individu i de recourir à une alternative k sera donnée par

Nous estimons donc trois modèles respectivement pour les trois itinéraires thérapeutiques que sont : le recours aux structures de soins modernes, le recours aux tradipraticiens et l'automédication.

* ¹⁸ Ceci est tiré de la thèse de doctorat de Nalabou Dégbé Faustin en 1991.

Les déterminants de l'itinéraire therapeutique au sud Bénin

Figure 3 : Le système d'associations a priori

Capacités