Effectivité de la stratégie de renforcement du système de santé en RDC. Défis et opportunité.

PRINCIPAUX SIGLES ET ABREVIATIONS

§	: Paragraphe
AS	: Aire de Santé
CDE	: Convention relative aux droits de l'enfant
CDESC	: Comité des droits économiques, sociaux et culturels
CDI	: Commission de droit international
CEDAW	: Convention on the Elimination of all forms of DescriminationAgainstWomen
CHS	: Centre hautement spécialisé
CHU	: Centre hospitalier universitaire
CNOM	: Conseil National de l'Ordre des Médecins
CS	: Centre de santé
CSR	: Centre de santé de référence
CSU	: Couverture sanitaire universelle
CU	: Couverture universelle
CU	: Cliniques universitaires
DCP	: Droits civils et politiques
DESC	: Droits économiques, sociaux et culturels
DPS	: Division Provinciale de la Santé
ECZ	: Equipe cadre de la zone de santé
HGR	: Hôpital général de référence
HN	: Hôpital national
HPGR	: Hôpital provincial général de référence
OMS	: Organisation mondiale de la santé
Op. Cit.	: Operecitato ou ouvrage cité
P.	: Page
PCA	: Paquet complémentaire d'activité
PIDCP	: Pacte international relatif aux droits civils et politiques
PIDESC	: Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels
PMA	: Paquet minimum d'activité
PNDS	: Plan national de développement sanitaire
Pp.	: Pages
PS	: Poste de santé
PSRH	: Plan stratégique de réforme hospitalière
PUF	: Presses universitaires françaises
RDC	: République démocratique du Congo
RNZ	: Recueil des normes de la zone de santé
SRSS	: Stratégie de renforcement du système de santé
Ss.	: Suivants
SSP	: Soins de santé primaire
UOB	: Université officielle de Bukavu
ZS	: Zone de santé

INTRODUCTION

I. Problématique

Analyser «  L'effectivité de la Stratégie de renforcement du système de santé : défis et opportunités » renvoie, en tout état de cause, à la problématique relative à la géométrie sémantique très variable du droit à la santé et à la complexité du système de santé dû au fait qu'il est composé d'éléments interconnectés qui interagissent avec le contexte dans lequel il évolue et ledit système porte les germes de sa propre destruction. Il n'est pas aisé d'appréhender le contenu de ce droit^1(*) et moins encore l'interconnectivité et la complexité de son système. Car agir sur un système peut contribuer soit à le rééquilibrer ou à le déséquilibrer. Pour dire, en d'autres termes, qu'il n'est pas juridiquement réjouissant, ni aisé de traiter de manière exhaustive et approfondie une recherche sur la santé et sur son système.

En effet, le droit à la santé est, de prime abord, un élément fondamental des droits de l'homme et de conception d'une vie de l'homme dans la dignité et tire sa base juridique notamment dansl'article 12 du PIDESC, dans le préambule de la Constitution de l'OMS, dans l'article 16 de la Charte Africaine des droits de l'Homme et des peuples^2(*).Ce droit tel qu'entendu subjectivement,semble insaisissable et ineffectif s'il n'est pas comprisde façon objective. C'est pour cette raison que LEMOYNE de Forges semble soutenir que le droit à la santé trouve son effectivité dans le droit de la santé. Ce dernier se définit comme l'ensemble des règles applicables aux activités dont l'objet est de restaurer la santé humaine, de la protéger et d'en prévenir les dégradations^3(*). Le droit à la santé est ainsi le contenu tandis que le droit de la santé est le contenant, ou mieux, le droit au service de la santé.

L'état actuel du droit positif congolais en la matière suscite des questions. Au fait, alors que le constituant congolais prévoit que, « [l]e droit à la santé (...) est garanti [et que] la loi fixe les principes fondamentaux et les règles d'organisation de la santé publique... »^4(*), le législateur congolaisvient désormais d'adopter la loi n⁰ 18/035 du 13 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à la santé publique^5(*), une loi presqu'extérieure aux vraies questions de santé publique congolaise à savoir la désintégration du système de santé^6(*).

En effet, le Ministère national de la santé a adopté depuis 2006 la Stratégie de renforcement du système de santé(SRSS) pour organiser le fonctionnement du système de santé en instituant le système de référence et contre-référence des patients dans les formations sanitaires. En l'occurrence, «le système national de santé est organisé à trois niveaux : le niveau central, le niveau intermédiaire ou provincial et le niveau périphérique ou opérationnel »^7(*). Ainsi, selon l'ordre croissant, le niveau opérationnel comprend les zones de santé (ZS) laquelle comprend les centres de santé (CS) et les hôpitaux généraux de référence^8(*)(HGR).Après soixante-douze heures, le CS qui n'offre qu'un paquet minimum d'activités des soins^9(*)(PMA), doit orienter les patients ou les personnes à risque vers un hôpital général de référence(HGR) pour une prise en charge appropriée tel un paquet complémentaire d'activités (PCA), dans un format des soins de référence primaire^10(*). En cas de gravité, cette deuxième structure réfère au niveau intermédiaire comprenant un hôpital provincial général de référence (HPGR), et d'autres structures sanitaires à vocation provinciale ayant pour tâche d'offrir les soins de santé de référence secondaire, sous forme de PCA. Ces structures doivent, à leur tour, référer les patients au niveau central en cas de persistance lequel est hospitalièrement constitué des hôpitaux et autres structures à vocation nationale. Il s'agit, selon l'ordre croissant, de l'hôpital national (HN),lequel a pour mission de dispenser des soins de santé de référence du niveau tertiaire, sous forme de PCA. Quant aux Centre hospitalier universitaire (CHU),aux Cliniques universitaires(CU), ilsont pour mission d'offrir, les soins spécialisés, de faire des formations et des recherches au niveau tertiaire. Les Centres hautement spécialisés (CHS), enfin, posent le diagnostic et soins de pointe du niveau tertiaire^10(*).

La loi n⁰ 18/035 est restée, curieusement,muette si pas aveugle face à la situation sur le terrain où les services publics de santé en RDC posentde sérieux problèmes. D'abord,il faut noter que « ...le statut, la classification, la catégorisation et les plateaux techniques respectifs de ces hôpitaux ne sont pas encore bien définis»^11(*). Les structures sanitaires ne fonctionnent pas souvent en système de référence-contre référence, chacun travaillant en vase clos^12(*). Pourtant, la hiérarchisation de formations médicales, et partant, le système de référence et contre-référence sont fixés en fonction de leur équipement, de leur infrastructure et de la qualification du personnel traitant^13(*). Au niveau opérationnel, outre le fait qu'un nouveau découpage des zones de santé est intervenu, l'intégration des structures de la zone de santé pose, en outre, problème : « [l]'hôpital évolue à part et fait concurrence aux centres de santé (...) Le PMA au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, devient un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé. Le système de santé est ainsi caractérisé par la désintégration qui se traduit par la désarticulation de ses éléments, l'exercice anarchique des activités de santé, la production de services de santé de qualité douteuse et la déshumanisation des services de santé^14(*) ». Il existe alors en surnombre des postes de santé, des dispensaires, des CS dits de référence dans lesquels on fait de la chirurgie ou des actes médicaux réservés aux médecins^15(*).

Constituant la porte d'entrée du système sanitaire congolais, et ayant pour vocation de procurer des petits soins ne nécessitant pas une hospitalisation mais des soins en ambulatoire, certains CS se sont déjà substitués pratiquement en HGR et procurent ainsi le PCA, exclusivement réservé aux hôpitaux^16(*). Ainsi, la réglementation de la tarification des soins est obsolète et souffre d'un manque criant de standardisation. Le prix des actes médicaux diffère d'une formation sanitaire à une autre^17(*). L'absence de continuité dans la prise en charge des urgences due elle-même à la non organisation du système de référence et contre-référence, à l'inexistence des procédures internes, l'absence de revalorisation des actes médicaux, les ventes parallèles des médicaments et consommables^18(*), justifient la mauvaise organisation de l'offre des soins et services sanitaires dans le système hospitalier congolais et sont autant de caractéristiques du système de santé congolais, qualifié le moins performant du monde^19(*) et pour lequel la loi devrait réserver unremède.

Il faut préciser que « cinq sur six hôpitaux provinciaux qui devraient jouer le rôle de référence secondaire ont un plateau technique incomplet. De même les Cliniques universitaires sont sous équipées pour servir de référence tertiaire...»^20(*). Voilà pourquoi les CU de l'Université officielle de Bukavuréfèrent certains cas vers l'HPGR, alors qu'elles devraient référer à un CHS ; de même l'HPGR de Bukavu réfère certains cas vers l'HGR de Panzi, alors qu'il devrait référer à l'HN^21(*), le cas échéant, aux CU. L'Hôpital du cinquantenaire de Kinshasa considéré comme structure de référence régionale et qui devrait faire diminuer le transfert des malades à l'étranger ne joue pas encore son rôle^22(*).Souvent, ces formations sanitaires ne contre-réfèrent pas également les quelques cas reçus des formations sanitaires à paquet inférieur d'activité, situation maintenantla morbidité, la mortalitéet la commercialisation des soins. Tels sont autant de problèmes qui méritent, pour la présente étude, de se poser les questions ci-après :

1. En quoi consiste la SRSS dans le système de santé congolais et comment contribue-t-elle à la mise en oeuvre du droit à la santé?

2. Treize ans après l'adoption de la SRSS, quelle évaluation peut-on faire de celle-ci au regard des obligations incombant à l'Etat congolais dans le cadre de la mise en oeuvre du droit à la santé ?

Toutes ces interrogations vont servir des pistes de réflexion à la présente étude,laquelle ne manque pas d'hypothèses.

* 1 KHAN affirme que la définition de la santé restera toujours une équation sémantique en droit car «  elle se réfère à la notion de bien-être social, une notion trop extensive » Lire à ce propos A. KHAN «  Et l'homme dans tout ça? Plaidoyer pour un humanisme moderne », NIL, Paris, 2000, p. 348 ; cité par C. SAUVAT, Réflexion sur le droit à la santé, Sine loco, Collection du Centre Pierre Kayser, PUAM, p. 27.

* 2 L'article 12 du PIDESC définit ce droit comme « [celui] qu'a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu'elle soit capable d'atteindre » ; dans la même lancée le préambule de l'OMS affirme que la santé est « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité », de même, la Charte africaine des droits de l'homme et des peuples garantit le droit à la santé et son article 16 dispose, « ...Les Etats parties à la présente Charte s'engagent à prendre des mesures nécessaires en vue de protéger la santé de leurs populations et de leur assurer assistance médicale en cas des maladies.» Lire à ce propos Constitution de l'Organisation mondiale pour la santé du 02 juillet 1946 disponible sur www.who.org, consulté le 10 mai 2018. ; Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, 16 décembre 1966, disponible sur www.un.treaty.org, consulté le 10 mai 2018.

* 3 J.-M., LEMOYNE DE FORGES, Le droit de la santé, Paris, PUF, 2004, p. 7.

* 4 Voir la Constitution de la RDC du 18 février 2006, telle que modifiée par la loi n° 11/002 du 20 janvier 2011 portant révision de certains articles de la Constitution de la République démocratique du Congo du 18 février 2006, J.O., 52^e année, Numéro spécial, Kinshasa, 5 février 2011, article 47.

* 5 Lire à ce sujet la loi n0 18/035 du 13 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à la santé publique, J.O., 59e année, Numéro spécial, Kinshasa, 31 décembre 2018.

* 6 Curieusement, dans son exposé des motifs, cette loi prétend venir résoudre entre autres problèmes la désintégration profonde du système de santé congolais. C'est à juste titre que dans une approche légistique et de sociologie du droit, le Professeur Michel Belanger affirme que « la corrélation entre la présence ou l'absence des dispositions constitutionnelles  relatives à la santé et à l'état de la législation ou de la réglementation nationale dans [le domaine de la santé] n'est pas systématique. Le volume des textes législatifs et réglementaires sanitaires dépend surtout de données historiques, ce qui amène (...) à distinguer entre les pays à vieille (...) législation sanitaire et ceux à récente (...) législation sanitaire. Ce clivage s'exprime pourtant encore, formellement, en ce qui concerne les codes (codes de la santé, code pharmaceutique, etc.) : il apparait ainsi que les pays du Nord ont établis plus des codes de la sorte (...) On remarque que les textes législatif et les textes réglementaires visant l'hygiène sont plus spécifiques aux pays du Sud, tandis que ceux touchant à la bioéthique sont plus fournis dans le pays du Nord. Ce `manichéisme textuel' est en vérité en voie de réduction, et l'on constate aujourd'hui une tendance à la généralisation de dispositions législatives et réglementaires concernant la santé. Le problème posé est plutôt celui de l'application effective de ces textes, qu'il s'agisse de l'application en tant que telle ou de l'application par l'effet de la jurisprudence. Le mimétisme juridique sanitaire a souvent entrainé ou entraine encore (notamment dans le pays du Sud) un décalage entre la formulation des textes juridiques nationaux et la réalité locale » Lire à ce propos M. BELANGER, Introduction à un droit mondial de la santé, Paris, Economica, 1983, p. 29.

* 7 Voir article 6 de la loi n⁰ 18/035 du 13 décembre 2018 fixant les principes fondamentaux relatifs à la santé publique précitée; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan stratégique de la réforme hospitalière, Kinshasa, 2010, p. 26. Il faut signaler que la version Stratégie de renforcement du système de santé de 2006 a été révisée en 2010. Elle est mise en oeuvre par un Plan national de développement sanitaire (PNDS); celui-ci étant à son tour mise en oeuvre par un Plan national de réforme hospitalière (PNRH).

* 8 En RDC, le niveau opérationnel comprend 516 ZS avec 393 hôpitaux généraux de référence (HGR), 11 hôpitaux provinciaux (HP) et 8 504 Aires de santé (AS) planifiées dont 8 266 disposant d'un centre de santé (CS). Lire à ce sujet MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa 2015, pp. 22-24. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

* 9 Le paquet minimum d'activités (PMA) qu'offre un centre de santé (CS) comprend « des activités curatives, préventives, promotionnelles et d'appui et autres, dont les tâches sont déléguées à une équipe polyvalente d'infirmiers du CS par l'équipe cadre de la ZS et se font sous la supervision de celle-ci. Ces tâches sont standardisées sous forme d'instructions, des directives, d'ordinogrammes, des fiches techniques et des protocoles thérapeutiques. »; alors que le paquet complémentaire d'activités (PCA) comprend  « les services médicaux de base : pédiatrie, gynécologie-obstétrique, médecine interne et la chirurgie (...) Un service de diagnostic : laboratoire et l'imagerie médicale telles la radiologie, échographie (...) Un service de réanimation et des soins intensifs (...) Une pharmacie interne ». Lire à ce sujet H. KAREMERE, Op. Cit., p. 130. « Le paquet complémentaire d'activités est l'ensemble d'activités complémentaires au paquet minimum d'activités (PMA) qui doivent être effectuées de manière continue au niveau de la structure de référence de la ZS (Hôpital général de référence). » Lire à ce sujet MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes d'organisation et de fonctionnement des structures sanitaires de la Zone de santé en République démocratique du Congo, Kinshasa, juillet 2012, pp. 15-16. La loi précitée parle de `Paquet des soins de santé' qui est « l'ensemble des soins de santé constituant la prise en charge d'un malade », article 3, point 27.

* 10 Voir à ce propos, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Recueil des normes d'organisation et de fonctionnement des structures sanitaires de la Zone de santé en République démocratique du Congo, Kinshasa, Juillet 2012, p. 34. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018 ; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa, 2015, pp. 22-24.

* 11 Voir MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa, 2015, p. 57. ; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan stratégique de la réforme hospitalière, Kinshasa, 2010, p. 15. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

p. 15.

* 12MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE,Plan stratégique de la réforme hospitalière, Kinshasa, 2010, p. 15. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

* 13 Lire à ce sujet l'Arrêté départemental D. SAS S/1250/003/82 du 20 juin 1982 portant catégorisation des malades, des praticiens et des formations médicales, J.O.Z., no 6,15 mars 1983.

* 14 Lire en détails MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Stratégie de renforcement du système de santé de santé, Kinshasa, Mars 2010, p. 16. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018.

* 15Idem, p. 18.

* 16MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa, 2015, p. 34. Précité.

* 17Idem, p.51.

* 18 Lire la préface de la Stratégie de renforcement du système de santé de 2010, p. 13. Disponible sur http://www.minisanterdc.cd, consulté le 25 août 2018. ; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa, 2015, pp. 15-16 et ss. Précité.

* 19 D. KAMBAMBA, « La santé à l'agonie en République démocratique du Congo », http://www.contrepoints.org/2012/09/03/96095-la-santé-a-lagonie-en-republique-democratique-du-congo, consulté le 13 janvier 2019.

* 20 Voir MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire 2016-2020, Kinshasa, 2015, p.57. ; MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan stratégique de la réforme hospitalière, p. 15.

* 21 Renseignements recueillis respectivement auprès d'un chercheur en santé publique à la Faculté de médecine et pharmacie lors d'un entretien réalisé en date du 15 octobre 2018 aux Cliniques universitaires de l'UOB ; et auprès de Chef du bureau de l'Inspection et contrôle à la Division provinciale de la santé du Sud-Kivu en cette même date.

* 22 Lire à ce sujet MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE, Plan national de développement sanitaire précité, p. 34.