IX.2. Traitement chirurgical
En cas d'hématome de la fosse postérieure du
crâne, le drainage chirurgical peut être salvateur si aucune autre
pathologie n'est présente.
IX.3. L'hypothermie à visée neuro-protectrice
(19, 58, 60)
Les premières utilisations médicales
thérapeutiques de l'hypothermie remontent à 1950. En diminuant le
métabolisme cellulaire, l'hypothermie devrait réduire la demande
énergétique et donc la carence énergétique
secondaire permettant ainsi de lutter contre la deuxième phase de mort
neuronale survenant 6-24 heures après un accident
hypoxo-ischémique.
Son efficacité a été
démontrée chez les animaux avec EHI sévère et
quelques essais cliniques ont évalué les résultats
jusqu'à l'âge de 18 à 22 mois. Toutefois plusieurs
composantes de l'hypothermie doivent encore être optimisées et
raffinées. Le rapport risque sur bénéfice devant toujours
être appliqué à une population de nouveau-nés avec
EHI en voie de bénéficier d'une hypothermie. On pense toutefois
que l'hypothermie réduirait le métabolisme de base et les pertes
d'énergie, diminuerait la transmission des acides aminés
excitateurs, réduirait les altérations ioniques, réduirait
la perméabilité vasculaire, l'oedème et les interruptions
de sang au niveau du cerveau.
En bref, l'hypothermie thérapeutique dans le traitement
de l'EHI peut être schématisée comme suit :
Le refroidissement peut être obtenu par refroidissement
global ou sélectif au niveau du cerveau. On cherche à atteindre
une température de 33-35°C.
48 à 72 heures de refroidissement peuvent être
nécessaires pour prévenir une perte neuronale
secondaire ;
Le refroidissement doit commencer tôt de
préférence 1 heure après l'accouchement, toutefois une
réponse favorable peut être obtenue si le refroidissement commence
jusqu'à 6 heures après.
Deux méthodes ont été utilisées
dans les essais cliniques pour le refroidissement
cérébral :
a) Le refroidissement sélectif ou
« Selective Head Cooling » avec casquette (casquette
fraiche) (Figure 3 (a)).
Des canaux pour faire circuler de l'eau froide sont
placés sur la tête du nouveau-né, et une pompe facilite la
circulation continue de l'eau froide. La température naso
pharyngée ou rectale est utilisée comme témoin de la
température cérébrale voulue, le refroidissement est
maintenu pendant 72 heures. Ce système est commercialement disponible
depuis 2005.
b) Le refroidissement global ou « whole body
hypothermia » (figure 3 (b)).
Le nouveau-né est placé sur une couverture de
refroidissement commercialement disponible à travers laquelle circulent
des courants d'eau froide, afin que le niveau désiré
d'hypothermie soit atteint rapidement. Il peut être maintenu pendant 72
heures.
Les mérites relatifs et les limitations de ces 2
méthodes n'ont pas encore été testés.
Bien que les études cliniques aient été
rassurantes quant à l'utilisation de l'hypothermie, beaucoup
d'inquiétudes théoriques concernant l'hypothermie et ses effets
indésirables existent, à savoir le défaut de
coagulation, le fonctionnement défectueux des leucocytes, l'hypertension
pulmonaire, l'accentuation de l'acidose métabolique, les anomalies du
rythme cardiaque.
Figure 3 (a)
refroidissement sélectif de la tête Figure 3 (b)
hypothermie du corps entier
Figure 3 : l'hypothermie dans le
traitement de l'encéphalopathie hypoxo-ischémique
(19)
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