La couverture du risque maladie: essai d'une étude comparative entre les systèmes français et marocain

Section 2) L'organisation administrative et institutionnelle.

Ici aussi nous retrouverons de fortes similitudes entre les acteurs français (§1) et marocains de la gestion du risque maladie bien qu'ils ne postulent pas de la même philosophie ; un système qui fait une grande place à la participation des salariés, et un système qui fait appel aux acteurs mutualistes en vue de pallier les carences encore existantes (§2).

§1) Les acteurs de la gestion du risque maladie :

Qu'elles soient nationales, ou avec des extensions régionales ou plus locales, il existe une constellation de Caisses et d'Organismes dont l'une des fonctions (lorsque ce n'est pas la fonction principale), est la prise en charge du risque maladie. Cet ensemble de structures peut constituer une certaine richesse dans le paysage de la protection sociale en France ; mais elle est aussi porteuse de faiblesse, car bien qu'ils  convergent vers une meilleure couverture du risque maladie, ces mêmes acteurs partent « en ordre dispersé », en ce qu'il n'existe aucune coordination de leurs politiques. La Sécurité Sociale n'est donc pas gouverné comme le constate Pierre-Louis Bras.^32(*)De cette absence de gouvernance proviendrait sa faiblesse. C'est en vue de pallier ce manque de gouvernance, que la Loi du 13 Août 2004 a été votée, loi qui comporte de nombreuses dispositions sur les organismes de Sécurité Sociale (a) ainsi que le principe de tutelle avec l'Etat (b).

a) Les organismes de prise en charge du risque maladie :

La loi du 13 Août 2004 a profondément remanié l'architecture existante des organismes de gestion du risque maladie, soit en dotant les institutions existantes de nouvelles prérogatives, soit en créant de nouvelles institutions. Ici, ce sera principalement la CNAMTS qui sera touchée par le remaniement de son champ de compétence. D'autres organismes tels que l'UNCAM ou encore l'UNOCAM^33(*)voient le jour du fait de la loi de 2004. Enfin, des protagonistes dont le champ de compétence reste à définir car il sera pour l'essentiel consultatif), viennent exercer un rôle dans cette nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

- La Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) est la première des structures existantes touchée par le remaniement de la loi de 2004. En effet, cette dernière voit son Conseil d'Administration disparaître au profit d'un simple Conseil, dont les fonctions ne sont plus de réguler les affaires de la Caisse par ses séances de délibérations, mais de définir des orientations et de contrôler que celles-ci ont été respectées ; ces orientations vont en général concerner le respect des objectifs de dépenses votés par le Parlement (cf. : art.221-3 et R.221-1 du Code de la Sécurité Sociale et de la Mutualité). De même que ce n'est plus un Directeur qui est la tête de la caisse, mais un « Directeur Général », un « DG » pour reprendre le jargon du droit des affaires. Ce dernier est nommé par l'Etat pour un mandat de cinq ans, avec l'accord du Conseil au sein duquel siège des représentants des instances syndicales, patronales et mutualistes. Force est de constater que le Directeur Général est l'acteur clé de la réforme proposée par P. Douste-Blazy, ministre de la santé à l'époque. Le « DG » dispose du pouvoir de nommer les directeurs des Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM), et il ne peut être destitué qu'à la majorité des 2/3^34(*). Il est intéressant de voir dans quel sens a évolué le circuit décisionnel de la Sécurité Sociale. Si à ses débuts et jusqu'à la réforme de 1967, les salariés étaient pleinement acteurs en ce qu'ils élisaient les administrateurs des caisses et pouvaient participer à l'élaboration des politiques de la Sécurité Sociale, car ils en étaient les principaux destinataires ; aujourd'hui ces derniers n'ont plus aucune emprise sur les décisions qui se tiennent en des lieux éloignés de leurs préoccupation. Pas les mêmes les organisations syndicales ne parviennent à maintenir un rapport de force au profit des cotisants et/ou salariés. Le paritarisme vit ses derniers jours semble-t-il, et l'on peut affirmer que si la France respectait l'esprit de certaines conventions de l'OIT touchant à la protection sociale en ce qu'elle permettait que la prise de décision se fasse par les salariés et cotisants eux même, avec la réforme de 2004 elle se situe hors la loi au regard des normes internationales^35(*).

Un mot enfin à propos de l'extension au niveau régional de la CNAMTS, que sont les CRAM. Ces dernières n'ont pas vu leurs fonctions aussi fortement ébranlées que la CNAMTS. Elles continuent d'assurer les compétences de droit commun qui sont les leurs, et qui dépassent le seul cadre de la prise en charge du risque maladie ; l'assurance veuvage de même les accidents du travail et les maladies professionnelles, font partie des champs d'action des CRAM. Tout au plus, la nouvelle loi leur a-t-elle permis de développer un domaine de compétence en matière de politique hospitalière, ce qui paraîtrait plus ou moins cohérent parce que se situer en droite ligne des réformes en cours notamment avec le plan « Hôpital 2007 » du même ministre Douste-Blazy.

L'UNCAM (Union Nationale des Caisses d'Assurances Maladie), organisme crée par la loi d'Août 2004 (et dont le régime est institué aux articles L.182-2 et suivants, et R.182-2 et suivants du Code de la Sécurité Sociale) qui hérité de la fonction de gestion des caisses d'assurances maladie dont elle assure « le pilotage » pour reprendre les termes de la loi. La gestion du réseau des caisses qui était autrefois assurée par la CNAMTS est transférée à l'UNCAM qui devient ainsi l'instance de gouvernement des caisses ce qu'elle assure des missions cruciales telles :

- négocier et signer les conventions nationales régissant les relations de l'assurance maladie avec les professions de santé

-décider l'inscription ou la radiation d'un acte ou d'une prestation de soins dans la liste de ceux pris en charge

-ou encore de rendre un avis public et motivé sur les projets de lois et décrets relatifs à l'assurance maladie.

Il s'agit ici bien plus qu'un simple transfert de compétences qui est opéré ici si l'on s'attarde sur la répartition et les modes de désignation aux postes à responsabilités au sein de l'UNCAM. En effet, l'UNCAM, établissement public administratif, est doté d'un Conseil d'Administration composé de dix huit membres, tous issus de la CNAMTS, douze membres du conseil de la MSA (mutualité du secteur agricole), trois membres proviennent du conseil de la caisse des non salariés-non agricoles. Ce qui ressort ici, c'est que le principe du paritarisme autrefois appliqué comme mode de, répartition des sièges, ne s'applique pas dans le cas de l'UNCAM. Les représentants du monde salariés et patronal sont présents certes, mais le rapport de force comme le rapport institutionnel ne s'articule plus autour d'eux.

Comme la CNAMTS qui possède une extension régionale, l'UNCAM a aussi une représentation régionale avec l'URCAM qui n'est pas une création de la loi de 2004 (puisque l'URCAM a été créée par une Ordonnance, mais l'URCAM a vu ses fonctions redéfinies par celle-ci particulièrement en matière de gestion des dépenses de santé dans son ressort territorial. Elle met en place et veille à l'application d'une politique commune de gestion des dépenses. Elle est également l'acteur privilégié pour tisser des réseaux avec les professionnels de santé qui exercent sur une aire géographique donnée, afin de les inciter à exercer dans des zones rurales et urbaines où est constaté un déficit en matière de soins.

La nouvelle répartition des responsabilités et surtout le caractère éminemment politique des nominations, montrent la diminution de l'influence des représentants des salariés (car il est certain que les représentants du pouvoir patronal chercheront eux à devenir un passage obligé dans ces nominations et les prises de décision, d'autant qu'il ne saurait y avoir de majorité des deux tiers sans eux), et place la gestion du risque maladie entre autre là où n'est pas sa place, à savoir le terrain politique lieu privilégié des allégeances et des conflits au détriment des intérêts des administrés.

Enfin, la loi du 2 Août 2004 a également permis l'émergence d'acteurs au rôle plus flou tantôt consultatif, tantôt normatif. C'est le cas pour la Haute Autorité de Santé. Cette autorité est créée par l'article 35 de la loi de 2004. Ses missions comme nous venons de le dire sont assez confuses : elle a pour rôle de procéder à l'évaluation périodique des prestations et produits de santé, mais elle peut également émettre un avis et des recommandations de bonne pratique des soins. Elle bénéficie elle aussi d'un transfert de compétences qui étaient dévolues à l'AFSAPS via des commissions qui lui sont rattachées : transparence, évaluation des prestations ...

Malgré le caractère solennel de sa dénomination de « Haute Autorité de santé », cette dernière ne possède aucun pouvoir direct. Elle ne fait que formuler des avis et/ou des recommandations. Le pouvoir décisionnel revient au directeur général de l'UNCAM quant aux décisions de touchant aux actes et aux prestations, et au Ministre pour les décisions touchant aux médicaments. Cette absence de marge de manoeuvre est accentuée par le principe de tutelle.

* ³² P. Louis Bras a occupé le poste de Directeur de la Sécurité Sociale au Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, pour la période 2000-2002. Il est aussi l'auteur d'un article intitulé « Notre système de soins sera-t-il mieux gouverné ? », dans la revue Droit Social de Novembre 2004, p.967.

* ³³ Nous ne nous attarderons pas sur l'UNOCAM ici, car celle-ci fera l'objet d'un développement plus loin dans cette étude.

* ³⁴ Voir annexe 5.

* ³⁵ Cette affirmation qui peut être paraître audacieuse se justifie. En effet, l'examen des conventions de l'OIT n°67 sur la garantie des moyens d'existence rappelle que « la gestion des assurances sociales devrait être unifiée ou coordonnée dans un système général de services de sécurité sociale et les cotisants devraient être représentés par l'entremise de leurs organisations (...) ». De plus, la très célèbre convention n° 102 de l'OIT dispose que « lorsque l'administration n'est pas assurée par une institution réglementée par les autorités publiques ou par un département gouvernemental responsable devant un Parlement, des représentants des personnes protégées doivent participer à l'administration ou y être associés avec pouvoir consultatif dans des conditions prescrites (...) ».